主动脉夹层的分型及其治疗策略

主动脉夹层的分型及其治疗策略阜外心血管病医院大血管中心魏以桢副主任医师[e-mail]1819年Laennec主动脉夹层动脉瘤1934年Shennan系统描述形态学特点1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型背景AorticDissection:Introduction发病率3/100,000peryear凶险的疾病早期死亡率1-2%perhour合理的治疗---改善生存率早期确诊---性命攸关误诊死亡临床症状：不典型病人可能无高危因素症状不特异发病率5－30例/百万人台湾42例/百万人死亡率StanfordA型夹层0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%2天2周3月5年背景StanfordB型主动脉夹层生存率背景0204060801001年5年10年内科外科PathophysiologyofAorticDissection:IntimalTear+DiseaseoftheAorticMediaMediaIntimaAdventitiaClassificationofAorticDissection:BasedonInvolvementoftheAscendingAortaDeBakeyIIIIIIStanfordAB62%38%AorticDissection:30-DayMortalitybyTypeandManagementDaysofFollow-up612182460CumulativeMortality(%)402030A–medicalB-medicalA-surgicalB-surgicalOverall503010HagenPG,etal.JAMA2000;283:897InternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD)我国主动脉夹层的特点发病率高青壮年多高血压病发病率高知晓率、控制率低经济水平有限卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤得到治疗后预期寿命长于西方国家背景第一部分StanfordA型主动脉夹层的细化分型和治疗策略主动脉疾病中常见的灾难性病变手术效果较前明显改善预凝人工血管脑保护方法深低温停循环手术死亡率高（IRAD统计）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层的细化分型保留窦部的手术主动脉窦部、主动脉瓣成形术保留主动脉瓣的根部替换术(David术等）主动脉根部替换术（Bentall术等）StanfordA型夹层的细化分型A型夹层主动脉根部手术的术式保留窦部升主动脉及其远端手术主动脉窦部、主动脉瓣成形术操作简单手术时间短并发症少术后无需服用抗凝药物有二次手术的可能性25-45%再发夹层根部瘤样扩张主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层的细化分型主动脉根部手术术式(一)保留主动脉瓣的根部替换术(David术）彻底切除主动脉根部保留自体瓣膜无抗凝相关并发症手术时间长操作复杂StanfordA型夹层细化分型主动脉根部手术术式(二)主动脉根部替换术（Bentall术）彻底切除主动脉根部和瓣膜手术技术难度相对较小术中风险不高长期抗凝生存质量相对较差StanfordA型夹层细化分型主动脉根部手术术式(三)A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方StanfordA型夹层的细化分型A2型根部中度受累型病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层的细化分型手术时机出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式主动脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度受累型StanfordA型夹层的细化分型A2型根部成形StanfordA型夹层的细化分型StanfordA型夹层的细化分型David手术（A2型）病理改变窦部直径大于5厘米或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全A3型根部重度受累型StanfordA型夹层的细化分型手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部重度受累型StanfordA型夹层的细化分型A3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层的细化分型支架象鼻手术StanfordA型夹层的细化分型StanfordA型夹层的细化分型全弓替换+象鼻手术术前术后StanfordA型夹层的细化分型S型—部分弓部替换支架象鼻技术CABD第二部分StanfordB型主动脉夹层的细化分型和治疗策略传统治疗策略内科保守治疗出现并发症外科手术存在问题外科手术死亡率高32.1%内科保守长期随访结果不理想10年生存率30–55%新技术应用改变治疗策略介入治疗---杂交技术StanfordB型夹层研究背景如何改善B型夹层预后积极的干预治疗急性期治疗策略内科保守介入治疗外科手术介入治疗指征外科手术指征方法StanfordB型夹层研究背景降主动脉的扩张程度主动脉弓部有无受累StanfordB型夹层的细化分型分型依据细化分型的意义（1）—确定治疗手段B1S型介入治疗其余手术治疗StanfordB型夹层的细化分型术前术后临床意义（2）—选择手术方法B1型部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术B2型部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3型全胸降主动脉及腹主动脉替换术StanfordB型夹层的细化分型部分胸降主动脉替换术StanfordB型夹层的细化分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型StanfordB型夹层的细化分型B2型—全胸降主动脉替换术B3型—胸腹主动脉替换术StanfordB型夹层的细化分型杂交技术---Hybrid未来心血管外科的发展方向杂交手术间CourtesyofMikeDake,MD.StanfordUniv.人工血管内支架释放前后支架释放前支架释放后主动脉疾病的杂交手术A型夹层杂交手术颈部搭桥杂交手术CarotidArterybypassgraftingRetrogradedeployment•Off-Pump,NoSternotomy谢谢