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腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、病名中医诊断：第一诊断腰痛病（TCD编码：BGS000）。西医诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。二、诊断(一)疾病诊断1、诊断标准参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。（1）、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。（2）、常发于青壮年。（3）、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。（4）、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。（5）、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。（6）、CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。（二）、证候诊断1、血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2、寒湿证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。三、治疗方法（一）中医辩证论治1、血瘀证治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。组成：秦艽3g川芎6g桃仁9g红花9g甘草6g羌活3g没药6g当归9g香附3g牛膝9g地龙6g五灵脂6g(炒)水煎至400ml，早晚分次服。2、寒湿证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤加减。组成：独活15g桑寄生30g杜仲12g牛膝20g党参20g当归12g熟地黄15g白芍10g川芎10g桂枝10g茯苓12g细辛3g防风10g秦艽10g蜈蚣3条乌梢蛇6g水煎至400ml，早晚分次服。3、湿热证治法：清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。组成：川芎10g独活15g当归12g白芍10g地龙6g甘草6g秦艽12g羌活12g防风10g白芷9g黄芩9g白术12g茯苓12g生地15g熟地15g水煎至400ml，早晚分次服。4、肾虚证治则：补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。组成：山药20g山萸肉9g杜仲12g附子6g（先煎）桂枝12g枸杞子15g鹿角胶12g当归10g川芎12g狗脊15g牛膝20g川断12g桑寄生30g菟丝子10g水煎至400ml，早晚分次服阴虚证方药：左归丸加减。组成：熟地20克山药12克(炒)枸杞子12克山茱萸12克川牛膝12克菟丝子12克鹿胶12克(敲碎，炒珠)龟胶12克(切碎，炒珠)水煎至400ml，早晚分次服（二）中医外治治疗1、针刺治疗：主穴：腰夹脊环跳委中昆仑阿是穴配穴：寒湿腰痛命门腰阳关瘀血腰痛膈俞次髎湿热腰痛曲池合谷肾虚腰痛肾俞太溪2、推拿治疗腰痛推拿：每次20分钟，每日一次。手法说明：（1）、松解类手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。（2）、整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。包括:俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法、其他特色手法治疗。注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：(1)、影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出、病情较重，有明显神经受损、典型手术适应征者，禁用手法治疗；(2)、体质较弱，或者孕妇等；(3)、患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者：(4)、体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。3、其他外治法：灸法：根据部位艾箱灸，每次20-30分钟，每日一次。拔罐：适量，每次10分钟，每日一次。4、中频药物导入治疗：患者适当部位，每次30分钟，每日一次。仪器将中频药物导入和中频按摩溶为一体。中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环；中药具有消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连，调节和改善局部循环的作用。5、物理治疗TDP照射：局部，每次30分钟，每日一次6、牵引治疗7、运动疗法运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：（1）、游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。（2）、仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90度，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10—20次。3．“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作。②两腿同时做过伸动作。③两腿不动，上身躯体向后背伸。④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。四、辩证施护（一）、一般护理1、对急性发作期的患者，观察腰骶部强硬、疼痛程度、麻木感等异常情况。2、适当卧硬板床休息。3、运动功能受限，病情较重者应去枕平卧休息，避免久坐久立。（二）、给药护理1、用药期间忌生冷及寒冷食物，同时外避风寒，以免加重病情。2、风寒湿痹者，中药汤剂宜热服。3、热痹者，汤剂宜偏凉服。（三）、饮食护理1、饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。2、风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷。3、热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水。（四）、健康指导1、本病易复发，注意防风寒、防潮湿，避免居暑湿之地。2、加强护理及功能体育锻炼，增强体质。3、不适随诊。五、疗效评价(一)评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)÷(满分29～治疗前评分)]X100％。临床控制：改善率≥75％；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且75％：有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率25且50％。无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率25％。(二)评价方法评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和／或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛l4经常或者持续严重的疼痛O步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米l4由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过l00米0直腿抬高试验l阴性2230-70度13小于30度0感觉障碍1无22轻度障碍(非主观)13明显障碍0运动障碍1正常(肌力5级)22轻度力弱(肌力4级)l3明显力弱(肌力0-3级)0膀胱功能l正常O2轻度排尿困难一33严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)一6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0l25坐(约1小时)0126举或拿物0127行走Ol2总分六、腰痛中医诊疗的难点及问题（一）、在临床治疗中，腰痛患者通过中西医结合的方法治疗，治疗周期平均10天，可以达到满意的临床疗效。保守治疗疗程长，易复发。（二）、患者对于腰痛的中医治疗方法有片面认识，选择单一治疗方法。七、完善和改进诊疗方案的建议和措施（一）、针对腰痛病中医诊疗方案治疗总结，建议进一步完善腰痛临床路径方案。（二）、针对存部分腰痛患者易复发的情况，通过引进新设备中频离子导入治疗仪结合中医药进行治疗，延长疗效，减少复发，提高中医特色治疗率。