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病人姓名：性别：出生年月：体重：kg身高：cm警告：强磁场：禁忌：安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经刺激器者禁止入内，并需远离该区域，以免引起损伤。有些物品可能会影响核磁成像，或危及您的安全：请在以下物品名称上（√）标明您所携带物品：金属支架过滤器或线圈分流器人造心脏瓣膜动脉夹脑动脉瘤夹神经刺激器或导线电子植入物及导线胰岛或其它灌流泵电极或导线耳蜗或其他耳植入物人工关节是否使用金属棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨任何类型的假体金属网体植入物手术钩环或金属缝线弹片眼中的金属薄片纹身或永久性化妆品刺入身体首饰任何金属碎片或外来物假牙或部分假牙其它请列出（）并请把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查当日带来无不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机磁卡钥匙手表硬币发卡打火机剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。（为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在正确答案上画（√），如有必要请咨询临床医师）1．以前是否做过核磁检查：是（我院外院，检查日期：年月日）；否2．以前是否做过X线、CT检查：是（我院外院，年月日）；否3．以前是否做过手术：是（年月日）；否（类型：头部颈部胸部腹部四肢）4．过敏史：是(类型:)；否5．现在是否发热：是（体温：℃）；无6．有无肾脏疾患，糖尿病，高血压病史：有：（请带齐相关资料如：肾脏疾患的需带上血肌酐及肌酐清除率的化验单等）无：（静脉注入磁共振造影剂的患者及家属请注意：根据国外最新文献报道，Gd造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。）7．是否在机器车间或类似环境中工作过（身体某部位可能有金属碎屑，尤其是眼中？）8．近期是否服用过中药？是否9．检查前四小时内吃过什么东西？（）10．是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。11．女性病人：上次月经时间：是否过更年期：是否是否正在怀孕或可能正在怀孕：是否是否正在进行哺乳：是否是否使用避孕环：是否我保证认真阅读并填写过核磁共振检查安全知情同意书且确认无误！患者或家属签字：与病人的关系：日期：表格审查人：职务：