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江阴华泰机械制造有限公司2019年3月9日气割作业时习惯性违章操作引起爆炸1人死亡事故调查报告2019年3月9日9时许，江阴华泰机械制造有限公司装配车间发生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失约165万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，同时聘请相关技术专家参加，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况江阴华泰机械制造有限公司，成立日期：2004年1月18日；注册地址：江阴市镇澄路1299号；公司类型：有限责任公司（中外合资）；法定代表人：杨国忠，总经理：严拥军；注册资本：1280万美元；经营范围：锅炉及其部件的制造、销售。公司现有员工约85人，去年开票销售额约3500万元人民币。公司日常管理工作由总经理严拥军全面负责。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2019年3月9日上午，江阴华泰机械制造有限公司装配工吴志学和杨传侠夫妻两人在装配车间中跨北侧的铆工工段装配平台上进行锅炉风室工件装配作业，其中吴志学负责电焊和气割，杨传侠负责辅助。上午9时许，吴志学正在装配平台北侧使用气割枪（管道供气，气体为氧气和丙烷）切割一块长约70厘米的钢板配件时，位于吴志学右侧旁的杨传侠突然听到“嘭”的一声爆炸声，其右小腿遭一股强气流冲击，身体被气流掀倒在地。杨传侠回头发现吴志学气割作业处扬起很大烟尘，吴志学已经仰面倒在地面上，口鼻出血，失去意识。此时，装配平台向东南侧掀起移位约40厘米，平台上待装配的锅炉风室工件向西侧倾翻。经事故调查组现场勘察：装配平台由2厘米钢板制作，长4.2米、宽4米、高22厘米，重约3.2吨，台面下方为空心结构，底部开口着地，台面西半侧分布有16个圆柱孔，圆孔直径为6厘米。经江阴临港医院诊断，吴志学死因为颅内损伤。经公安法医尸检：吴志学腿部骨折，左额部有创伤。（二）应急处置情况事故发生后，江阴华泰机械制造有限公司立即组织抢救并报警。“120”急救车赶到后将吴志学送至江阴临港医院抢救，经抢救无效其于当日死亡。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、监委等有关部门人员以及申港街道相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。至3月11日，江阴华泰机械制造有限公司与死者吴志学家属达成赔偿协议，吴志学遗体火化。全过程未出现聚众闹事等过激行为。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡死者：吴志学，男，41岁，河南省淮滨县人，1978年12月14日出生，身份证号码：4115**********9019。生前系江阴华泰机械制造有限公司装配工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约165万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因作业人员无焊接与热切割特种作业证从事电焊与气割作业，气割作业时习惯性违章操作，气割结束后未直接关闭气割枪供气阀门，而将气割枪头插入装配平台的圆柱孔内小火燃烧，枪头火焰熄灭后丙烷气体长时间泄漏并积聚在装配平台内部（相对密闭空间），与空气形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限浓度。再次点燃气割枪进行气割作业时，装配平台内外溢的丙烷气体遇到气割枪火焰和高温熔渣，引爆了装配平台内部的爆炸性混合气体，从而导致爆炸事故发生，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江阴华泰机械制造有限公司安排无焊接与热切割特种作业证的员工从事电焊与气割作业，这是本起事故发生的主要原因。2、江阴华泰机械制造有限公司开展事故隐患排查治理不到位，未及时发现和消除员工无焊接与热切割特种作业证从事电焊与气割作业以及气割作业违章操作的安全事故隐患，这也是本起事故发生的主要原因。3、江阴华泰机械制造有限公司对气割作业的安全管理不到位，未制定气割作业安全操作规程，未对作业人员开展气割作业安全教育和培训，这是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，江阴华泰机械制造有限公司“3.9”一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）建议免于追究责任的人员吴志学，江阴华泰机械制造有限公司装配工。存在问题及责任认定：无焊接与热切割特种作业证从事电焊与气割作业，气割作业时习惯性违章操作，导致爆炸事故发生，应对本起事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。（二）建议移送司法机关处理人员金建荣，江阴华泰机械制造有限公司装配车间铆工工段长，负责公司铆工工段的岗位安排、生产作业和安全管理。存在问题及责任认定：履行法定安全生产职责不到位，安排无焊接与热切割特种作业证的员工从事电焊与气割作业，应对本起事故的发生负有主要责任。处理建议：移送司法机关处理。（三）行政处罚建议1、严拥军，江阴华泰机械制造有限公司总经理，企业安全生产主要责任人。存在问题及责任认定：未严格履行法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，对企业岗位安全操作规程不健全、员工安全教育和培训不到位、开展事故隐患排查治理不到位、员工无证操作和违章作业等问题失察漏管、管控弱化，应对本起事故的发生负有领导责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、江阴华泰机械制造有限公司存在问题及责任认定：企业安全生产管理不到位，安排无焊接与热切割特种作业证的员工从事电焊与气割作业；未对作业人员开展气割作业安全教育和培训；开展事故隐患排查治理不到位，未及时发现和消除员工无焊接与热切割特种作业证从事电焊与气割作业以及气割作业违章操作的安全事故隐患，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：（一）江阴华泰机械制造有限公司必须加强电焊和气割作业的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。要加强员工的安全教育和培训，特种作业人员必须经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。（二）江阴华泰机械制造有限公司应深刻吸取事故教训，从根本上强化安全意识，建立健全并严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，强化隐患排查和治理工作，及时消除事故隐患，防止事故再次发生。江阴市人民政府江阴华泰机械制造有限公司“3.9”一般爆炸事故调查组