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ICS11C01DB14山西省地方标准DB14/T1657—2018医院临床营养科建设与管理规范2018-02-10发布2018-04-10实施山西省质量技术监督局发布DB14/T1657—2018I目次前言................................................................................II1范围..............................................................................12术语和定义........................................................................13临床营养科建设....................................................................14临床营养科管理....................................................................4参考文献.............................................................................6DB14/T1657—2018II前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准有山西省卫生和计划生育委员会提出并归口。本标准主要起草单位：太原市盛世康科技有限公司、北京迈康智源医学研究院、山西省中西医结合医院。本标准参与起草单位：山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西省人民医院、山西省肿瘤医院、临汾市第四人民医院、侯马市人民医院、晋中市第三人民医院、中铁十七局集团有限公司中心医院。本标准主要起草人：赵卫伟、赵建平、贾文魁、冯振宇、孙萍、张文清、郑文霞、王治海、李秋莉、董文艳、张超、郝江天、瓮钰娟。DB14/T1657—20181医院临床营养科建设与管理规范1范围本标准规定了医院临床营养科的术语和定义、建设和管理。本标准适用于医院临床营养科建设与管理。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1临床营养科对具有营养问题或营养风险者，通过营养检测和评价进行营养诊断，应用营养相关技术与产品进行治疗的临床业务科室。2.2营养治疗制备区是指在营养诊疗过程中制备相关营养干预产品的区域，包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。2.3营养宣教室通过文字、图片和视频等形式对目标人群进行宣传、讲解营养相关知识，达成目标人群营养知识知晓及观念改变，而设立的固定活动场所。2.4营养产品供应中心对营养相关产品进行集中审核采购，对有特殊存储条件的产品进行分类管理，根据各科室要求进行第二次分发的功能中心。2.5总面积指各类功能区域建筑总面积。3临床营养科建设DB14/T1657—201823.1总则3.1.1医疗机构临床营养科是临床一级科室。3.1.2临床营养科医疗业务工作由业务院长领导，医务科管理，实行科主任负责制。3.1.3应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。3.1.4二级甲等以上医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。3.2临床营养科职能3.2.1应对住院患者定期进行营养风险筛查、评估与检测，筛出具有营养问题患者，给予合理营养治疗。3.2.2应对采取营养治疗的住院患者实行三级查房制度，并参加医院质量查房、重点病人营养治疗病例讨论。3.2.3应开设营养门诊，负责出院患者及门诊病人营养评估、诊断和治疗。3.2.4应遵照营养干预医嘱，对治疗膳食，口服营养补充剂，肠内、肠外营养支持制剂统一制备。3.2.5应对营养诊疗中涉及相关产品（包括药品类与非药品类产品）进行统一管理。3.2.6应建立营养病历，记录营养诊疗过程，分析和总结临床营养治疗效果。3.2.7应制订科室各功能区相关规章制度，并督促检查。3.2.8宜开展临床营养新技术项目及专业教学工作。3.2.9可开设营养病房，开展相关科研工作。3.3临床营养科设置3.3.1应设置办公区、医疗区及营养治疗制备区。3.3.2医疗区应包括营养门诊、营养宣教室、营养代谢实验室（可设在检验科）。3.3.3营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。3.3.4有条件医院可设置营养病房及营养产品供应中心。3.4临床营养科场所及仪器设备要求3.4.1办公区3.4.1.1应与病区相邻，有专用的房间，房间总面积宜不低于20m2。3.4.1.2应配备包括安装相应营养软件、医院HIS系统、常用办公软件的计算机及打印设备。3.4.1.3应有放置营养治疗产品区域。3.4.2营养门诊3.4.2.1应设于医院门诊区域，有专用的房间，房间面积宜不低于10m2。3.4.2.2应有进行人体测量等检测以及放置营养治疗产品区域。3.4.2.3应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备。3.4.3营养代谢实验室3.4.3.1可单独设置于临床营养科内，总面积不低于50m2，也可设置在医院检验科内。3.4.3.2应由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。3.4.3.3称量室应配备相关称量天平等。3.4.3.4精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、质谱仪、尿碘测定等。DB14/T1657—201833.4.3.5毒气室应设置排风设施及通风柜等。3.4.3.6操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、净水器等常规仪器。3.4.3.7各室内墙壁应为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。3.4.4治疗膳食配制室3.4.4.1应设有准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。3.4.4.2室内墙壁应为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。3.4.4.3应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。3.4.5肠内营养配制室3.4.5.1总面积应不低于60m2。3.4.5.2应由消毒区、配制区、制熟区及发放区四部分组成。3.4.5.3配制区应为组合式三十万级净化区，有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上十万级净化区。3.4.5.4室内墙壁应为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。3.4.5.5应配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。3.4.5.6有条件的医院可配备自动灌装设备等。3.4.6肠外营养配制室3.4.6.1有静脉药物配置中心（PIVAS）的医院，肠外营养配置可设立在静脉药物配置中心。3.4.6.2没有静脉药物配置中心的医院，应设立肠外营养配置室。可单独设置于临床营养科内，总面积不低于40m2。3.4.6.3应由前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间组成。3.4.6.4配制间为组合式百级净化配制间，有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上百级净化配制间。3.4.6.5室内墙壁应为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。3.4.6.6应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等。3.4.6.7有条件的医院可配备独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。3.4.7营养产品供应中心3.4.7.1建筑面积应符合医院建设有关规定，应分为辅助区和工作区。3.4.7.2建筑地点应接近配置室，或与其有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。3.4.7.3室内墙壁应为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。3.4.7.4应配备包括安装相应营养产品管理软件、常用办公软件的计算机及打印设备。3.4.8营养宣教室3.4.8.1可单独设置于临床营养科内，也可设置于医院门诊区域，总面积应不低于20m2。DB14/T1657—201843.4.8.2应由宣教活动室和体验式厨房室两部分组成。3.4.8.3室内地面应耐磨、防滑、防静电。3.4.8.4应配置有计算机、投影仪、食物模型等设备设施。3.4.8.5有条件医院，可设有开放式厨房，并配有称量工具、营养成分换算工具及厨房设备。3.5临床营养科人员要求3.5.1三级医院临床营养科主任应具有医学营养学或者临床医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5年以上。3.5.2二级医院临床营养科主任应具有医学营养学或者临床医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5年以上。3.5.3营养专业人员人数与医院床位数之比不少于1:150～200。其中，营养医师需取得执业医师证书，临床营养师需取得卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书。3.5.4营养护士，三级医院不少于3人，二级医院不少于1人。要求护理专业毕业，取得执业护士证书。3.5.5营养烹调师与床位比不少于1:25～30。要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。3.5.6膳食护理员与床位比不少于1:35～45。要求具备初中以上文化程度，参加相应培训并取得上岗证书。4临床营养科管理4.1人员管理4.1.1应定期组织科内的业务培训，培训后应颁发相应的资格证书。4.1.2考核内容包括本岗位工作职责胜任情况、本专业基础和专业知识及技能，考核后应有记录与小结。4.2设备管理4.2.1医疗设备应当由专职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。4.2.2厨房设备设专人管理，定期维护保养和记录，确保清洁、无油污、生锈等，每次作业前后要清洁消毒。4.3诊疗业务管理4.3.1应加强质量控制和管理。从患者就医到完成医疗离院的全程质量管理体系。4.3.2明确质控内容及指标，并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控与改进。4.3.3医疗质量控制小组应对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行调研，并制定干预措施。4.3.4患者入院后，临床医师开具饮食医嘱，由营养科制做及配送。4.3.5为住院患者设计配备各种治疗饮食，并提出相应的营养治疗建议。4.3.6临床如有需要营养治疗的患者，由临床医师开出会诊单请营养科医生会诊。4.3.7在接到会诊单后需24小时内处理完毕，开出营养治疗单，书写营养病历。4.3.8应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。4.3.9应对营养治疗的住院患者实行三级查房制度。DB14/T1657—201854.3.10应建立营养治疗医嘱制度，由治疗膳食配制组遵照医嘱统一配制。4.3.11营养治疗产品的管理和使用应有制度。非药品类营养治疗产品进行招标、准入，并加强监管。4.4环境卫生管理4.4.1应建立完善营养治疗制备部门工作人员健康档案、食品卫生制度、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留样制度和卫生检查制度等。4.4.2营养食堂布局应合理，生熟分区、分池、分柜，流程合理，有合理的符合食品安全要求的动线设置。4.4.3制定食品中毒应急预案。4.4.4厨房内的废物及垃圾应放入有盖的垃圾桶内，并及时运出厨房，垃圾桶应洗净放回，并距离厨房操作间以外5～10米，并进行垃圾处理登记。DB14/T1657—20186参考文献[1]《临床营养科建设与管理指南(试行)》卫医政管便函[2009]270号[2]《临床营养科设置试点工作方案》卫医政管便函[2009]270号[3]《医院临床营养科建设管理规范》东南大学出版社_________________________________