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ICS11C01DB14山西省地方标准DB14/T1659—2018临床营养诊疗信息系统功能规范2018-02-10发布2018-04-10实施山西省质量技术监督局发布DB14/T1659—2018I目次前言................................................................................II1范围..............................................................................12术语、定义和缩略语................................................................13数据信息管理功能..................................................................24营养诊疗功能......................................................................35营养诊疗管理功能..................................................................46系统平台管理功能..................................................................6参考文献.............................................................................8DB14/T1659—2018II前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由山西省卫生计划和生育委员会提出并归口。本标准主要起草单位：太原市盛世康科技有限公司、太原市迈康健康科技有限公司、北京迈康智源医学研究院。本标准参与起草单位：山西医科大学第二医院、中北大学、山西农业大学、晋中市第三人民医院。本标准主要起草人：赵卫伟、陈亮、杨凯、李富忠、秦品乐、张超、刘志刚、丁雅光、邹栋良、王小平、褚洪潮、吴楠、张岗。DB14/T1659—20181临床营养诊疗信息系统功能规范1范围本标准规定了临床营养诊疗信息系统的基本功能，包括数据信息管理功能、营养诊疗功能、营养诊疗管理功能、系统平台管理功能。本标准适用于山西省行政区域内各级各类医疗机构对临床营养诊疗信息系统开发、使用、数据管理和共享。2术语和定义、缩略语下列术语和定义适用于本文件。2.1临床营养诊疗临床治疗活动中，在临床医生或临床营养师的主导下开展的营养诊断与治疗活动。2.2居家营养诊疗（H2H）即医院到家庭的连续性营养管理模式(HospitaltoHome，H2H)，营养管理目的由单纯的治疗疾病扩展为预防、减少疾病及功能康复与营养行为养成。2.3临床营养诊疗操作与管理系统由计算机硬件、网络和通讯设备、计算机软件、信息资源、信息用户和规章制度等组成的以完成临床营养诊疗操作与管理为目的的人机一体化系统。可用于所有在临床治疗过程中需要营养诊疗的患者的营养诊疗操作与管理。2.4信息安全信息网络的硬件、软件及其系统中的数据受到保护，不受偶然的或者恶意的原因而遭到破坏、更改、泄露，系统连续可靠正常运行，信息服务不中断运行。2.5数据字典指对数据的数据项、数据结构、数据流、数据存储、处理逻辑、外部实体等进行定义和描述，其目的是对数据流程图中的各个元素做出详细的说明，使用数据字典为简单的建模项目。DB14/T1659—201822.6缩略语NRS营养风险筛查（NutritionRiskScreening）MUST营养不良通用筛选工具（MalnutritionUniversallScreeningTool）SGA主观全面营养评价法(SubjectiveGlobalAssessment）ONS口服营养补充（OralNutritionalSupplements）3数据信息管理功能3.1数据采集3.1.1应具有对患者信息、实验室信息、影像信息、诊疗信息数据的输入、显示、增加、删除、打印、导出的功能；3.1.2应具有手动、设备传输、系统分析与加工多种输入方式的功能。3.2患者信息应具有患者基本信息管理入口、营养宣教快速入口、营养筛查快速入口、营养病历快速入口的功能。3.3实验室信息应具有将实验仪器传出的数据分析、生成数据报告，并通过网络存储在数据库中，使医生能够通过工作站方便、及时看到患者检验结果的功能。3.4影像信息应具有采集接口模块或设备，实现将数字化图像信息（CT、MRI、DSA、CR、DR）以及一些超声成像等已是数字成像的信息，从主机中取出，并构成数据文件到存储设备中去，供显示、传输及查阅的功能。3.5诊疗信息应具有显示主诉、疾病诊断、相关检查、患病治疗过程信息的功能。3.6数据交互3.6.1应具有将干预处方实时发送到药房，并显示处方发放结果的功能。3.6.2应具有将评定、监测医嘱实时发送到检验检查科室，并接收检验检查结果的功能。3.6.3应具有将患者相关信息发送至医疗设备，并从医疗设备采集医疗数据，接收检查结果或报告的功能。3.6.4应具有查询患者预交费用，提供在开具医嘱时计费以及查询相关费用的功能。3.7数据共享应具有提供与区域卫生信息平台、公共卫生数据统一采集的监测数据交换的接口，并支持跨区域病历追踪与数据共享。4营养诊疗功能4.1概述DB14/T1659—20183营养诊疗功能满足对疾病治疗活动中各事项有序开展所需要的计划、执行、检查、改进管理功能，同时包含了保证治疗活动顺利进行以及有效衔接的规则与要求，不同角色的分工安排，医疗资源与技术支持体系，参与安排等需求，实现诊疗活动有计划、有秩序、可控制、可评估。4.2患者营养信息创建4.2.1信息登记：应具有通过采集患者基本信息、临床营养相关信息，建立营养患者信息档案的功能。4.2.2查询功能：应具有通过住院号、患者姓名及主管营养师信息查询患者基本信息的功能。4.2.3查看与修改：应具有查看、修改与保存患者基本信息的功能。4.2.4逻辑审核：应具有对新输入的患者信息自动审核逻辑性和合理性的功能。4.2.5统计功能：应具有按时间范围统计患者就诊信息，并支持表格形式的显示的功能。4.2.6配置功能：应具有对患者营养信息进行增补的功能。4.3目标确定4.3.1查看功能：应具有查看患者目标项、对应参数、参数值的功能。4.3.2目标设定：应具有选择营养诊疗目标项的功能，诊疗目标包含营养平衡、营养功能及营养相关行为三个维度目标。4.3.3修改功能：应具有对已设置的目标调整，并保存修改的功能。4.3.4调用模板功能：应具有直接调用目标模板的功能。4.3.5模板设置功能：应具有将已有目标保存为模板的功能。4.3.6进展评估：应具有根据每日监测数据自动评估目标达成情况，并提示优化方向的功能。4.3.7配置功能：应具有对目标项中对应参数的表单进行增补的功能。4.4营养筛查功能4.4.1指令下达：应具有选择营养筛查工具表，下达筛查指令的功能，筛查工具包含营养风险筛查2002（NRS2002）、营养不良通用筛查表（MUST）、主观全面评定筛查表（SGA）。4.4.2信息采集：应具有在风险筛查时自动读取患者登记信息、人体测量信息、筛查日期、调查员等信息，可独立输入患者相关信息，并对录入信息进行逻辑审核和合理性判断的功能。4.4.3结果分析：应具有系统根据选项结果统计总评分，并自动分析营养状况的功能。4.4.4查看与修改：应具有查看、修改筛查结果的功能。4.4.5统计功能：应具有自动统计同一患者的筛查结果并显示统计列表的功能，筛查记录列表中包含序号、筛查日期、筛查内容、检查结果信息。4.4.6保存与打印：应具有保存风险筛查结果，并打印营养风险筛查表的功能。4.5营养评定4.5.1指令下达：应具有选择评定项，评定项包含常规医嘱和条件评定医嘱，常规医嘱具有一键下达功能，具有医嘱下达的提醒、确认的功能。4.5.2结果录入：应具有将评定医嘱执行结果录入系统的功能。4.5.3预诊断功能：应具有在评定医嘱执行后，自动分析出预诊断信息的功能。4.5.4查询与查看：应具有评定医嘱下达后，根据医嘱名称、下达人、下达时间、执行状态等信息查询历史评定医嘱、查看其内容及执行状态的功能。4.5.5统计功能：应具有根据序号、住院号、科室、患者姓名、评定类型、下达医师、下达时间、执行状态、执行时间、执行人等信息自动统计评定医嘱，并显示统计列表的功能。4.5.6配置功能：应具有对医嘱处置表单中评定项进行增补、调整的功能。DB14/T1659—201844.6营养诊断4.6.1指令下达：应具有包含营养问题（P）及对应病因（E）、症状表现（S）的数据库，通过选择对应的P、E、S，下达营养诊断医嘱，诊断包含常规诊断及条件性诊断，其中常规诊断可以一键下达的功能。4.6.2查看与编辑：应具有查看、编辑营养问题诊断内容的功能。4.6.3逻辑审核：应具有提醒诊断医嘱下达、确认医嘱及医嘱逻辑审核的功能。4.6.4问题解除：应具有解除历史诊断问题的功能。4.6.5统计功能：应具有自动统计诊断医嘱，并根据医嘱下达时间为序显示统计列表，列表包含诊断日期、诊断性质、诊断内容信息的功能。4.6.6配置功能：应具有对医嘱诊断表单中问题（P）、病因（E）、症状表现（S）参数等进行增补、调整的功能。4.7营养干预4.7.1方案选择：应具有选择预设处方模板，并保留独立开具处方的功能。4.7.2指令下达：应具有下达干预医嘱，设定参数值，并自动统计费用的功能。4.7.3提醒功能：应具有提醒干预医嘱是否下达的功能。4.7.4保存与打印：应具有保存干预处方为模板，并打印缴费凭单的功能。4.7.5统计功能：应具有根据医嘱的序号、患者住院号、患者姓名、医嘱类型、制定人、制定时间、患者状态信息自动统计干预医嘱，并显示统计列表的功能。4.7.6查询与查看：应具有根据住院号、患者姓名、制定时间及患者状态信息查询干预医嘱，并查看医嘱内容的功能。4.7.7配置功能：应具有对干预医嘱表单中处方参数进行增补、调整的功能。4.8营养监测与评估4.8.1指令下达：应具有选择监测项，下达监测医嘱的功能。4.8.2医嘱删除：应具有删除已发出的监测医嘱的功能。4.8.3提醒功能：应具有提醒监测医嘱下达、删除确认功能。4.8.4结果录入：应具有将监测结果、时间录入，并预设检测项正常值参考范围的功能。4.8.5统计功能：应具有根据监测医嘱的序号、制定时间、监测项目、监测频率、制定人、监测时间信息自动统计监测结果，并以动态趋势曲线显示，曲线中包含参考上下限的功能。4.8.6查询与查看：应具有根据住院号、患者姓名、下达时间及患者状态信息查询干预医嘱，并查看监测医嘱内容的功能。4.8.7配置功能：应具有对监测医嘱表单中监测项进行增补、调整的功能。5营养诊疗管理功能5.1营养门诊5.1.1患者管理：应具有对就诊患者的姓名、性别、年龄、现病史、既往病史信息进行管理的功能。5.1.2营养诊断：应具有依据患者的主诉、疾病诊断、相关检查、其他信息数据进行营养问题诊断的功能。5.1.3营养干预：应具有依据诊断结果给予患者营养、营养相关行为建议，其中营养包含膳食、ONS、肠内营养、肠外营养，营养相关行为包含活动和参与行为、生活方式行为的功能。DB14/T1659—201855.1.4门诊病历档案：应具有记录、存储患者问诊记录的功能。5.2营养会诊5.2.1患者查询：应具有利用患者姓名、住院号查询并选择目标患者的功能。5.2.2会诊申请：应具有自动生成患者基本信息、申请医师、科室、时间信息，录入患者病情、初步诊断、紧急程度，并发送会诊申请的功能。5.2.3会诊通知：应具有在接受会诊申请的科室工作站系统中突出会诊通知，在发出会诊申请的医生工作站中突出会诊意见通知，并实时提醒会诊结果通知的功能。5.2.4申请处理：应具有在接受会诊申