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编号：南山区文化产业发展专项资金园区（基地）建设补贴申请书项目名称：单位名称（盖章）：单位负责人（签名）：手机：联系人：联系电话：单位地址：电子邮箱：传真：申报日期：年月日南山区人民政府文化产业发展办公室2填表说明一、有关指标说明1．单位法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码，没有法人代码的单位应先办理法人代码。2．信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。3．产权比率=负债总额/所有者权益二、近三年本单位如有项目获得政府资助，必须在申请书中如实填写。表三中“园区（基地）近三年曾获政府资助的情况”，指园区（基地）本身获各级政府资助的项目，不包括园区（基地）内企业所获资助。三、申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，无此内容时填“0”，企业名称需填写全称。四、所有执照、证书、合同等证明材料的复印件均需加盖公章。五、所有书面申报材料均应按A4纸规格装订成册，并对每册材料依序连续编写页码（手工或打印编写页码）。3填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：《南山区文化产业发展专项资金管理暂行办法》（深南府办【2008】17号）和《南山区文化产业发展专项资金申报指南》，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：（1）本申请资料仅为向南山区人民政府文化产业发展办公室（以下简称“区文产办”）申请文化产业发展专项资金项目补贴立项的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，区政府相关部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致区文产办或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。（3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。区文产办可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。区文产办在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，区文产办对由此导致的后果不承担任何形式的责任。（4）本单位清楚，为了保证专家评审的公证性，所有申请单位均可提出不超过2名（家）专家（单位）作为本项目评审时需回避的专家（单位）。本单位（提出/不提出）回避的专家（单位）名单见附件。法定代表人（委托人）签字：单位公章年月日4一、申请单位基本情况单位名称法人代码营业执照注册号国税登记证号通讯地址地税登记证号开户银行帐号信用等级注册时间现有注册资本注册类型10.国有企业11.国有控股企业20.民营企业21.民营控股企业30.外商独资企业31.中外合资企业32.中外合作企业40.港资企业50.台资企业60.财政核拨事业单位61.财政核拨补助事业单位62.自收自支事业单位63.企业化管理事业单位99.其他经营范围（按营业执照）序号主要股东名称股东出资额(万元)出资形式所占股份比例（%）1234近三年曾获政府资助的情况项目名称资助部门资助时间资助金额资助形式项目验收情况验收时间近二年银行贷款总额余额到期偿还情况近三年是否存在不予资助情况5三、园区（基地）基本情况园区名称园区地址主要集聚产业开发单位名称注册地址机构代码企业法人注册资本万元联系人手机号码办公电话传真号码电子邮箱网址建设总投资万元已完成投资万元已完成投资中企业自筹银行贷款获政府资助其他万元万元万元万元园区（基地）总面积㎡公共服务场地面积㎡已建成园区（基地）面积㎡已建成公共服务场地面积㎡园区（基地）建设方式□三旧改造□自有物业升级□新建□其他园区（基地）产权情况目前所处阶段□全部建成□三期建设中□二期建设中□一期建设中□规划论证中□其他获得市文化产业园区（基地）认定时间认定证书编号园区（基地）近三年曾获政府资助的情况项目名称资助部门资助时间资助金额资助形式项目验收情况验收时间借款偿还情况还款时间6三、园区（基地）基本情况（续）园区管理机构名称注册地址机构代码企业法人注册资本万元管理人员总数人大专以上学历管理人员人进驻的知识产权保护机构名称入驻企业总数入驻文化企业总数入驻企业员工总数人管理人员人专业技术人员人其他人上年度总产值万元其中文化企业总产值万元公共服务平台1．2．3.上年度经营收入大于5000万的企业名称1．2．3.入驻的知名文化企业和品牌主要文化产品和服务拥有自主知识产权的文化产品和服务7四、申请资助资金及使用计划申请资助资金总额（大写）元内容完成时间总投入金额申请资助额五、园区（基地）项目策划书摘要内容包括：园区（基地）的设立目的、意义；产业集聚领域、方向；建设方式、周期；运营模式、服务内容；公共服务平台建设计划；管理机构介绍；预期产生的经济、社会效益等。（可加页）9六、本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的□里打√）数量是否需验原件是否必备材料□1、营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件是是□2、税务登记证复印件是是□3、法人代表身份证复印件否是□4、上年度财务审计报告(注册未满一年的可提供验资报告)盖公章是□5、本年度上个月会计报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）是是□6、由税务部门提供的单位上一年度的完税证明是□7、《深圳市文化产业园区认定书》或《深圳市文化产业基地认定书》复印件是□8、项目策划书是□9、专业资质相关证明材料复印件是是□10、产权证明材料复印件是是□11、建设/改造相关批文复印件是是□12、租赁许可证复印件是是□13、租赁合同样本是□14、其它附件（请注明）：否否□