健康体检预约单模板

健康体检预约单模板兹有（单位）同志（身份证号）接受检前个人流行病学调查且符合体检条件。定于年月日（上午）进行健康体检。一、请如实填写健康体检前个人流行病学调查表（以下内容为必填内容，但不仅限于此）（1）受检者是否愿意如实汇报下述情况？□是□否（否为阳性）（2）个人是否了解根据传染病防治法，若故意瞒报、漏报会涉嫌违法，可能受到法律的严惩？□是□否（否为阳性）（3）受检者本人、平时有密切接触的亲属或者室友是否曾被诊断过新型冠状病毒肺炎阳性患者？□是（是为阳性）□否（4）受检者本人及同居一所的亲属或者室友在14天内是否有明确的新型冠状病毒肺炎患者接触史？□有（有为阳性）□无（5）受检者本人近2周内是否有发热、咽痛、咳嗽等呼吸道症状史？□有（有为阳性）□无（6）受检者本人近2周内是否有境外旅居史？□有（有为阳性）□无（7）受检者本人近2周内是否与有境外旅居史同时伴有发热或呼吸道症状者有接触史？□有（有为阳性）□无（8）是否存在聚集性发病的情况，即2周内在小范围，如家庭、办公室、学校班级出现2例以上发热和或呼吸道症状的病例？□有（有为阳性）□无注：若有一项阳性，则暂缓体检。签名：二、疫情期间健康体检注意事项1、所有受检者在预约健康体检时，应如实地完成检前个人流行病学调查；2、建议体检人员来体检时采用的交通工具为非公共交通，如机构班车、自驾、自行车或步行等；3、所有的受检者应遵守体检机构的要求，按照指定的路线出入，并接受体温检测；4、建议所有受检者在接受健康体检时全程佩戴口罩，若当地政府宣布疫情结束，可以全面恢复正常生活，受检者可以不佩戴口罩；5、严格控制体检人流量，尽量错峰体检，避免人员拥挤排队；排队时人与人间隔保持1米以上；6、健康体检原则上拒绝其他人员陪同。