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ICS03.080.01A12DB13河北省地方标准DB13/T1603—2012养老服务机构老年人健康评估规范2012-09-05发布2012-09-15实施河北省质量技术监督局发布DB13/T1603—2012I前言本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由张家口市质量技术监督局提出。本标准起草单位：石家庄市民政局、河北北方学院第一附属医院、张家口市第三医院、张家口市质量技术监督局。本标准主要起草人：姜连吉、闫尽美、唐婕、何继红、赵全利、修颖毅。DB13/T1603—20121养老服务机构老年人健康评估规范1范围本标准规定了养老服务机构健康评估的基本要求、健康分级标准、评估规范、评估管理和质量评价与改进的要求。本标准适用于河北省内各类养老服务机构。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB13/T1441养老服务机构服务质量星级划分与评定《医疗机构基本标准（试行）》《医药卫生档案管理暂行办法》3术语与定义3.1健康评估指养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。3.2健康等级指养老服务机构根据健康评估的结果对住院老人的健康状况作出的等级划分。3.3精神状况指老人在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面外在表现。3.4功能评估指对老人的感觉器官和运动系统完成功能活动情况以及老人完成日常生活活动能力的评估。3.5社会功能指老人与周围人群和环境的联系与交流状况。3.6DB13/T1603—20122决定能力指老人是否能自主选择接受或拒绝养老机构服务的能力。3.7风险评估指养老服务机构对在照顾老人过程中可能出现的、或易造成老人意外伤害的各种危险因素的评价和预测。3.8健康档案指养老服务机构对住院（住院均指入住养老服务机构）老人的健康评估结果和有关信息的记录，以及既往诊疗资料和体检记录。3.9评估室指由养老服务机构设立的、用于提供健康评估的专门场所。3.10评估员从事健康评估工作的专业人员。4健康评估要求4.1评估的目的4.1.1评估结果仅作为老人现有健康状况的说明，而非疾病的诊断。4.1.2提供老人健康管理的主要内容和要求，提供入院（指入住养老服务机构，下同）、转介、出院以及制订老人照顾计划的依据。4.1.3提供老人生活照料服务和医疗护理服务定性的、定量的要求。4.1.4提供老人照顾服务中意外风险的几率，采取规避风险措施的依据。4.2基本要求4.2.1入住养老服务机构的老人均应接受健康评估。4.2.2健康评估应遵循规定的程序和规范，评估结果须由评估员签字确认。4.2.3应使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。4.3评估内容4.3.1健康史应包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题信息。DB13/T1603—201234.3.2精神状况应包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的信息和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定定量表。4.3.3功能活动应包括语言、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。4.3.4社会功能应包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定表。4.4评估分类4.4.1入院评估入院时应对老人进行入院评估，事先应向老人和送养人解释评估的目的和要求，并取得老人合作。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面的评估应在十四天内完成，所有健康资料由完成评估的评估员确认，并建立健康档案。4.4.2例行评估主要回顾和总结老人目前面临的主要健康问题，评估结束后应在健康档案中作阶段小结。例行评估每年不少于一次。4.4.3即时评估当老人健康出现重大变化或危急情况是进行评估。评估时应首先回顾老人既往健康情况、目前出现的健康问题和严重程度并说明已采取的处理措施和下一步照顾的计划，如请医生会诊应在健康档案中同时记录会诊情况。4.4.4风险评估应对褥疮、跌倒意外、自杀等需要特别注意的健康问题进行专门评估。5健康分级5.1总体等级划分标准5.1.1健康完好全部满足以下几条，评为健康完好：a)自理能力完好。经过测试，工具性日常活动能力等分小于12分，巴氏指数得分大于60分；b)最近三个月内无新发或处于活动期的躯体疾病和功能残疾，无需治疗；c)无精神健康问题，社会功能完好。5.1.2健康受损DB13/T1603—20124满足以下几条之一者，评为健康受损：a)依赖他人帮助完成日常生活活动，存在发生意外的现实风险；b)存在必须使用药物维持治疗效果的躯体疾病；c)最近三个月内罹患了严重外伤、器质性疾病，已经患有的疾病处于活动期或出现恶化的倾向；d)存在病理性的精神问题。5.1.3健康堪忧满足以下几条之一者，评为健康堪忧：a)自理能力严重受损；b)出现危及生命的紧急情况；c)躯体疾病出现明显的恶化；d)存在严重的精神健康问题，或存在伤害自身或他人的风险。5.2各维度健康等级划分标准5.2.1自理能力5.2.1.1完全自理能力指通过基本活动能力测试，巴氏指数得分大于60分，工具性日常活动能力小于12分，或单项得分大于3分的项目少于三项。5.2.1.2部分自理能力指通过日常活动能力测试，基本活动能力基本完好，巴氏指数得分大于40分，工具性日常活动能力得分大于12分，或有三项以上项目受损。5.2.1.3无自理能力指通过日常活动能力测试，基本活动能力受损严重，巴氏指数小于40分。5.2.2精神状况5.2.2.1精神状况良好指老人接触主动合作，认知功能良好，无持续的情绪问题和异常行为。5.2.2.2精神状况受损指老人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在异常，但其严重程度较轻，尚能维持正常的生活活动；其持续时间较短，通常在一个月之内即持续缓解；其原因往往是由于明确的外部因素作用的结果。5.2.2.3精神状况堪忧指老人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在病理性障碍，或者存在冲动毁物等异常行为，DB13/T1603—20125或者精神功能出现严重而快速的衰退；这种精神障碍已经严重影响了正常生活；其持续时间较长或表现为进行性恶化的趋势；其原因往往是自身内在因素的作用或者不可逆转的器质性病变造成的。5.2.3决定能力5.2.3.1决定能力完好指老人通过智能测验和老人选择卫生服务能力问卷测试，能独立作出决定。5.2.3.2部分决定能力指老人仅通过智能测验和老人选择卫生服务能力问卷测试，不能独立做出决定。5.2.3.3决定能力缺损指老人不能完成测试，或经过测试发现存有痴呆，或老人选择卫生服务能力问卷测试得分小于11分。6评估的管理评估中心负责组织养老服务机构开展评估服务并负责评估员的管理和技术指导；具有较强技术力量的养老服务机构可以设立专门的评估室并对本机构的评估员进行培训。6.1评估中心管理6.1.1设立条件6.1.1.1有两名以上具有卫生专业中级技术职称的专职评估员。6.1.1.2具有完备的评估设施，能承担评估员的培训和资格认定。6.1.1.3至少有两名具有100小时的评估经验的评估员作为专职培训师。6.1.1.4申请成立评估中心的养老服务机构必须通过三星级评定。养老服务机构星级评定按DB13/T1441执行。6.1.2职责6.1.2.1负责养老机构评估员的培训和业务指导。6.1.2.2负责老人健康评估争议和技术仲裁。6.1.2.3负责建立并维护老人健康信息数据库和健康信息电子档案。6.2评估员管理6.2.1资格评估员资格应全部满足以下几条：a)接受过医学或护理学全日制正规教育三年以上，具有注册护士或执业医师资格；b)应在拥有五十张床位以上的专业养老服务机构连续从事老人专业护理或临床工作两年以上；DB13/T1603—20126c)完成四十小时以上老人健康评估专门培训和实习，并通过资格考试。6.3评估室管理6.3.1基本要求6.3.1.1可以独立设置也可以作为医务室的附属设施，但不能与医务室的服务流程互相影响。6.3.1.2应设有谈话和处置空间，采光通风良好，附近有卫生间。6.3.1.3至少有一名专职评估员。6.3.1.4基本设备参照《医疗机构基本标准（试行）》的相关条款执行。6.3.2设备设施6.3.2.1体检设施设备及器具诊断桌椅、诊查床、体温计、听诊器、血压计、手电筒、一次性压舌板、体重计。有条件的可配选心电图机等其他体检和医疗设备。6.3.2.2日常活动能力检查设施及器具餐具包括:筷子、汤匙、碗盘等；圆、扁玻璃珠；单侧扶手三层阶梯台、模拟银行单据。有条件的可选配洗衣机等日常生活设备设施。6.3.2.3心里测试工具简易智能筛查问卷、巴氏指数测试表、老人选择卫生服务的能力问卷。有条件可选择韦氏智力表等其他心里测试工具。6.3.3技术管理6.3.3.1评估员应掌握相关心里测量的原理和技术。6.3.3.2评估员应掌握无菌技术、血压测量、压疮护理、相关医疗护理和医疗仪器的使用。6.3.3.3评估员应掌握健康评估知识，熟悉相关物理诊断技术。6.3.3.4开展健康评估服务的机构应建立本机构各类健康评估的标准和流程，要求评估员遵照执行。6.3.3.5评估内容所涉及的技术标准应参照《临床医疗内科常规》、《临床医疗外壳常规》和《临床医疗护理常规》的相应规定执行。6.3.4评估文件的记录管理6.3.4.1老人入院评估、例行评估、即时评估资料应纳入个人健康档案管理。6.3.4.2其他各种记录归档的时间和范围应按照《医药卫生档案管理暂行办法》相关条款执行。6.3.4.3健康评估文件和记录保存期不得少于十五年。6.4不具备设立评估中心的养老服务机构可以与符合条件的医疗机构签订协议，为老年人提供健康评估。DB13/T1603—201277评估规范7.1评估员行为规范a)遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠；b)规范着装，佩戴有自己身份标识的证件，态度和蔼，使用礼貌语言。7.2评估前应首先表明自己身份，向老人及其担保人说明评估的目的、程序并征得老人同意。7.3评估应使用老人可以理解的语言，并随时解释和澄清老人的疑问。7.4评估结束后应及时告知老人及其担保人评估结果，并说明该结果将作为制订照顾计划的依据。7.5评估结束后记录结果并签字负责。不同评估员对同一老人分阶段进行评估应分别签字负责。7.6对评估结果保密。8服务质量检查与改进8.1评估中心审验8.1.1定期组织案例抽查进行质量评定。8.1.2定期组织模拟评估。8.1.3严格审核评估员的资质并责成有关机构组织业务培训。8.2自查与改进8.2.1应对健康评估所提供的各种数据进行分析，并提出持续改进的方案。8.2.2应不定时的就健康评估服务的开展情况与住院老人以座谈和问卷等形式进行沟通和交流，出现问题随时解决。8.2.3养老服务机构应对健康评估服务质量的持续改进予以保障和监督管理。DB13/T1603—20128AA附录A（规范性附录）老人多维健康综合评估问卷编号：评估日期：年月日第一部分基本资料姓名：身份证号：性别：1.男2.女民族：1.汉族2.其他宗教信仰：1.无2.有，注明年龄：岁出生日期：年月日文化程度：1.文盲2.小学及以下3.初中4.高中5.专科6.大学或以上婚姻状况：1.从未结婚2.已婚3.丧偶4.分居5.离婚经济来源：大约￥元/月1.退休金2.家人/亲友资助3.养老保险4.综合社会保障5.公共福利金6.其他居住情况：1.独居2.与配偶同住3.儿女同住4.与亲戚或其他人同住家庭成员：（请在备注栏中用Δ表示老人的主要照顾者）姓名关系职业同住与否联系电话备注联系人：单位：住址：联系电话：其他联系方法：一般求医处：医疗费用承担：1.公费2.大病统筹3.医疗保险4.自费5.其他（注明）评估种类：1.首次评估2.定期例行评估3.出院前评估4.病情