脑卒中急性期康复专家共识建议要点

脑卒中急性期康复专家共识建议要点脑卒中目前已成为我国居民的第一位致残和致死原因，脑梗死是最常见的脑卒中类型。目前医学界比较公认的导致脑梗死高致残率的一个重要因素是忽视脑梗死急性期的康复治疗。为此，中华医学会物理医学与康复学会组织国内脑卒中康复领域的众多专家，共同发布了《中国脑梗死急性期康复专家共识》，给出了脑梗死急性期的康复干预要点。脑梗死急性期康复概况1.时间划分：国内外对于脑梗死急性期时间划分尚不统一，我国指南建议脑梗死急性期指发病后2周内。2.康复干预开始时间和方式：脑梗死患者发病后即应开始康复干预，此时干预重点包括康复护理、意识水平及吞咽功能的管理、病床上良肢位摆放、体位转换、保持关节活动度和躯体被动活动等。3.康复干预禁忌：合并严重脑水肿、神经功能恶化、颅内压增高、频发癫痫、严重心肺功能不全者。脑梗死急性期康复干预康复干预的内容主要涉及功能评定、障碍的治疗。评定的目标：①确定是否存在功能障碍；②确定障碍的种类；③确定功能障碍的严重程度，据此确定治疗方案。一、意识障碍的评定与治疗采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对脑梗死急性期意识水平进行评定。对于仍处于昏迷状态的患者可应用药物、神经反射区电刺激以及味觉、嗅觉和听觉刺激等方法改善其意识水平，同时不能忽略昏迷患者气道护理、吞咽功能的管理以及保持肢体关节活动度防治肌肉萎缩的病床上运动治疗。二、认知功能障碍的评定与治疗认知康复应包括提高认知行为能力、弥补认知行为缺陷两方面内容。1.认知功能障碍的评定：脑梗死急性期患者意识水平正常时，首先通过MMSE量表进行认知功能筛查；异常者，根据患者临床症状确定是否允许进行更进一步的细致评定。2.认知功能障碍的治疗：认知功能康复治疗需重点关注患者的注意力问题，在干预记忆、语言、抽象思维等复杂功能前要尽量保障患者的注意可持续时间。可通过视觉注意训练，根据警觉水平安排训练时间，于警觉水平最高时安排高警觉要求的任务，每日记录治疗维持时间，对患者的进步予以鼓励。随着患者病情进一步稳定，对于认知功能障碍患者逐步增加系统认知功能训练内容。三、吞咽功能障碍的评定与治疗吞咽困难的患者更容易罹患吸入性肺炎，导致死亡率的增高，还会导致患者日常生活活动能力的下降。吞咽困难的评定和治疗是脑梗死早期康复的重要内容之一。1.吞咽功能评定：通过床旁反复吞唾液试验、洼田氏饮水试验进行评定，初筛阳性的患者应进一步进行临床吞咽功能评定以及吞咽功能仪器评定，如视频吞咽造影检查（VFSS）或纤维内镜吞咽检查（FEES）。2.吞咽障碍治疗：吞咽障碍的治疗包括患者营养给予方式的管理及促进功能恢复的治疗。促进吞咽功能恢复的综合治疗包括口腔感觉刺激训练、口腔运动能力训练、低频电刺激治疗、表面肌电生物反馈治疗、食管扩张术及针刺治疗等。四、言语-语言功能障碍的评定与治疗脑梗死急性期对患者言语-语言功能进行评定，并记录患者的言语障碍类型、程度以判断预后和制订合理的康复计划及沟通策略。1.构音障碍的评定与治疗构音障碍的评定：即言语表达评定，确定患者构音障碍的存在与否、类型及严重程度。评定分4个方面：构音器官、构音运动、发音评定、交谈评定。评定内容包括呼吸评定（如呼吸支持和呼吸控制）、发声（发音能力）、共鸣（鼻音的程度）、语调和清晰程度等。构音障碍的治疗：脑梗死急性期轻、中度构音障碍患者通过床旁构音器官的辅助运动训练、发音训练、减慢语速来改善其构音；对于重度构音障碍无法进行主动运动或主动运动控制能力差的患者，可通过手法帮助其逐步完成构音运动，口部构音运动器辅助训练，同时可替代或辅助沟通交流系统达到交流的目的。2.失语症的评定与治疗失语症的评定：即语言交流障碍的评定，确定患者是否存在失语症、类型及严重程度。评定内容包括：听理解、口语表达、复数、命名、阅读、书写能力等。对于受损严重的患者可以通过手势、绘画进行评定。失语症的治疗：在脑梗死急性期可在病床旁进行，训练内容以提高患者听理解能力开始，随着理解能力的改善，再将重点转移至口语训练，应用适当难度的听觉、感觉刺激任务引发患者的反应；对于重症患者，可考虑给予使用代偿交流手语及画板进行交流。患者病情进一步稳定，应于治疗室进行系统的言语-语言功能障碍的治疗。五、运动和感觉功能障碍评定与治疗脑梗死急性期患者运动、感觉功能障碍的康复干预关系到患者是否最终获得最大程度的功能恢复。1.运动和感觉功能障碍评定：脑梗死后运动功能和感觉障碍主要表现为姿势控制障碍、平衡障碍、偏瘫、共济失调以及深浅感觉障碍等。早期身体结构和功能障碍的评定可通过偏瘫功能分期（Brunnstrom）、Fugl-Meyer运动功能评定、Fugl-Meyer平衡设定、Fugl-Meyer感觉评定、Fugl-Meyer关节活动度评定、改良的Asworth痉挛评定量表等进行测试。2.运动和感觉功能障碍的治疗：①良肢位摆放——对于肢体瘫痪严重者，应注意良肢位的摆放，并鼓励患者要更多的患侧卧位，以增加患肢本体感觉的传入。②体位转换训练——包括病床上翻身训练及卧位-坐位转换训练，特别强调的是早期体位转换训练对于患者平衡功能恢复所起的积极作用，这一点也恰恰是在脑梗死早期康复过程中容易被医生、治疗师及家属所忽略。③平衡能力训练——其严重程度和疾病的严重程度呈正相关，在早期如何更多的保留原有平衡，更早地建立新平衡是康复医师在制定康复治疗计划时必须考虑的问题。在康复治疗过程中应根据患者病情早期进行床上各方向的翻身训练及卧位-坐位转换适应训练。④躯干控制能力训练——早期于病床上做桥式及躯干旋转等运动可提高患者脊柱及盆骨的核心控制能力，并提高运动时由核心向四肢及其他肌群的能量输出，改善肌肉的协调与平衡，增强本体感受功能，为日后的坐位及立体平衡训练打好基础。⑤保持关节活动度治疗——对患者偏瘫肢体各关节进行小于正常活动度10°的重复被动运动，依患者病情可逐渐增加主动参与成分，变被动运动为助力运动训练，对于轻症患者可根据病情早期开展特定动作任务导向性训练等。⑥感觉功能训练——对于浅感觉障碍患者可对患肢进行冷热水交替浸泡刺激，或于运动治疗过程中穿插轻拍、毛刷轻擦等促进浅感觉的恢复。⑦其他治疗——物理因子治疗、中医药等治疗亦是脑梗死后早期常用的康复治疗技术。六、合并症的防治脑梗死急性期患者进行早期科学的康复干预不仅有助于恢复患者运动功能，还可以防治静脉血栓、压疮、关节挛缩、肺炎、泌尿系感染以及便秘等并发症。七、心理问题的应对脑梗死导致的各种功能障碍以及控制能力下降，使患者在发病后即产生害怕丧失独立活动能力的焦虑、抑郁情绪。需要心理专业人员进行心理社会康复干预。附：急性脑梗死患者的康复流程图