WS 588-2018 手足口病诊断

ICS11.020C59WS中华人民共和国卫生行业标准WS588—2018手足口病诊断Diagnosisforhand,footandmouthdisease2018-03-06发布2018-08-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布WS588—2018I目次前言................................................................................II1范围..............................................................................12术语和定义........................................................................13缩略语............................................................................14诊断依据..........................................................................15诊断原则..........................................................................26诊断..............................................................................37鉴别诊断..........................................................................3附录A（规范性附录）手足口病相关肠道病毒特异性抗体检测..............................5附录B（规范性附录）手足口病相关肠道病毒核酸检测...................................10附录C（规范性附录）手足口病相关肠道病毒的分离和鉴定...............................14WS588—2018II前言本标准第6章为强制性条款，其余为推荐性条款。本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准起草单位：首都医科大学附属北京地坛医院、中国疾病预防控制中心、首都医科大学附属北京儿童医院、中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所。本标准主要起草人：李兴旺、杨维中、王子军、钱素云、陈志海、许文波、张静、卢联合。WS588—20181手足口病诊断1范围本标准规定了手足口病的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对手足口病的诊断。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1手足口病hand,footandmouthdisease由人肠道病毒71型(EV-A71)和柯萨奇病毒A组16型（CV-A16）等肠道病毒引起的急性传染病，多见于学龄前儿童。重症病例多由EV-A71感染所致。3缩略语下列缩略语适用于本文件。CPE：细胞病变效应（cytopathiceffect）CV-A16：柯萨奇病毒A组16型（coxsackievirusA16）cDNA：互补DNAdNTP：脱氧核糖核苷三磷酸（deoxy-ribonucleotidetriphosphate）EDTA:乙二胺四乙酸ELISA：酶联免疫吸附试验（enzyme-linkedimmunosorbentassay）EV-A71:人肠道病毒71型（humanenterovirusA71）HEPES：4-羟乙基哌嗪乙磺酸缓冲液Hep-2：人喉癌上皮细胞IgG：免疫球蛋白G（immunoglobulinG）IgM：免疫球蛋白M（immunoglobulinM）MEM：Eagle’s培养液（eagle’sminimumessentialmedium）OPD：邻苯二胺RD：人横纹肌肉瘤细胞RT-PCR：逆转录-聚合酶链反应（reversetranscription-polymerasechainreaction）TMB：3,3’,5,5'-四甲基联苯胺Vero：非洲绿猴肾细胞4诊断依据WS588—201824.1流行病学特点一年四季均可发病，具有季节性分布特点，南方可出现春夏季主高峰和秋冬季次高峰，北方主要出现夏秋流行，尤其是夏季。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，流行期间，可在幼儿园、托幼机构、家庭等地出现聚集性或暴发疫情。4.2临床表现潜伏期一般为2d～10d，平均3d～5d。急性起病，发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜或咽峡部出现散在疱疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹泻等症状。部分病例仅表现为手、足和臀部皮疹和/或咽峡部疱疹。少数病例皮疹不典型，表现为细小沙粒状皮疹、单部位皮疹或无皮疹。少数病例可累及中枢神经系统，表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎，甚至出现肺水肿、肺出血和/或循环功能障碍等，病情进展迅速，可致死亡。4.3实验室检查4.3.1一般检查4.3.1.1血常规白细胞计数正常或降低，重型和危重型病例白细胞计数可升高。4.3.1.2血糖危重型病例可升高。4.3.1.3脑脊液中枢神经系统受累时常表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4.3.2血清学及病原学检查4.3.2.1用ELISA等方法在患者血清或脑脊液中检测到抗EV-A71或CV-A16等肠道病毒IgM抗体（见附录A）。4.3.2.2用ELISA或中和试验等方法检测患者血清中EV-A71或CV-A16等肠道病毒IgG抗体，恢复期血清比急性期有≥4倍升高或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。4.3.2.3用RT-PCR、荧光定量RT-PCR等方法从患者鼻咽拭子、肛拭子、粪便、疱疹液、脑脊液或尸检标本中检测到EV-A71或CV-A16等肠道病毒特异性核酸（见附录B）。4.3.2.4用RD、HEp-2或Vero等细胞系对患者鼻咽拭子、肛拭子、粪便、疱疹液、脑脊液或尸检标本进行病毒培养，可分离到EV-A71或CV-A16等肠道病毒（见附录C）。5诊断原则5.1根据临床表现及一般实验室检查结果可做出临床诊断和分型。流行病学资料可作为参考。WS588—201835.2确诊需要手足口病相关病原学和血清学检测的阳性结果。6诊断6.1临床诊断病例符合4.2，并排除其他相关疾病。6.2确诊病例临床诊断病例，并具有4.3.2之一者。6.3临床分型6.3.1普通型手、足、臀部皮疹，口腔黏膜疱疹，伴或不伴发热。6.3.2重型出现中枢神经系统受累表现，如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。实验室检查可有白细胞和血糖升高。6.3.3危重型重型病例出现下列情况之一者：a)频繁抽搐、昏迷、脑疝等严重中枢神经系统受损表现；b)呼吸困难、血性泡沫痰、紫绀等呼吸功能障碍表现；c)皮肤花斑、四肢冰凉、心率明显加快、血压明显上升或下降等循环功能障碍表现。7鉴别诊断7.1其他出疹性疾病手足口病普通型应与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等疾病鉴别。可根据流行病学、皮疹形态、部位、出疹时间及顺序、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹的形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测结果进行鉴别。7.2其他病毒所致脑膜炎或脑炎由其他病毒引起的脑膜炎或脑炎，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流行性乙型脑炎病毒等，临床表现与手足口病出现的中枢神经系统损害表现相近。对皮疹不典型者，根据流行病学史、病原学或血清学检查结果做出诊断。7.3脊髓灰质炎手足口病出现急性弛缓性麻痹（AFP）时应与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性麻痹，且无皮疹。最终依据病原学检测结果鉴别。7.4肺炎WS588—20184手足口病危重型病例可发生肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹；病情进展相对缓慢，胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。WS588—20185附录A（规范性附录）手足口病相关肠道病毒特异性抗体检测A.1ELISA检测EV-A71IgM抗体A.1.1试验材料试验材料如下：a)微孔板：包被抗人IgM；b)抗原试剂：含EV-A71抗原；c)酶标试剂：辣根过氧化物酶标记的EV-A71抗体；d)阳性对照：含抗EV-A71IgM抗体阳性血清；e)阴性对照：不含抗EV-A71IgM抗体血清；f)标本稀释液：含蛋白缓冲液；g)浓缩洗涤液：含不低于2.5％的表面活性剂；h)底物：TMB或OPD；i)终止液：含硫酸，浓度2mol/L。A.1.2标本标本如下：a)血清或血浆，含或不含EDTA、柠檬酸钠或肝素等抗凝剂的标本。无悬浮纤维蛋白或聚合物、重度溶血、细菌污染。b)脑脊液。A.1.3步骤因不同试剂盒操作方法及流程不同，具体操作按照其试剂说明书进行，本文以ELISA通用操作为例，检测步骤如下：a)试剂室温平衡30min以上；b)配液：将浓缩洗涤液用蒸馏水或去离子水20倍稀释；c)编号：将标本对应微孔板按序编号，每板应设阴性对照3孔，阳性对照2孔和空白对照1孔；d)加稀释液：每孔加入标本稀释液100µL，空白孔除外；e)加样：分别在相应孔中加入待测标本或阴性、阳性对照10µL，轻轻振荡混匀（脑脊液可以1︰2稀释）；f)孵育：用封板膜封板后，37℃孵育30min；g)洗板：小心揭掉封板膜，用洗板机洗涤5遍，最后一次扣干；h)加抗原：每孔加入抗原试剂50µL，空白孔除外；i)加酶：每孔加入酶标试剂50µL，空白孔除外，轻轻振荡混匀；j)孵育：用封板膜封板后，37℃孵育30min；k)洗板：小心揭掉封板膜，用洗板机洗涤5遍，最后一次扣干；l)显色：每孔加入显色剂A、B液各50µL，轻轻振荡混匀，37℃避光显色15min；WS588—20186m)测定：每孔加入终止液50µL，轻轻振荡混匀，10min内测定结果，设定酶标仪波长于450nm，用空白孔调零后测定各孔OD值。A.1.4试剂对照范围A.1.4.1阴性对照OD值≤0.1。若1孔阴性对照OD值0.1应舍弃，若2孔或3孔阴性对照OD值0.1，应重复试验。A.1.4.2阳性对照OD值≥0.8。A.1.5结果判断A.1.5.1临界值（cutoff）计算：临界值=0.1+阴性对照OD均值。（阴性对照孔OD值低于0.05按0.05计算）。A.1.5.2阴性判定：标本OD值＜临界值，为EV-A71IgM抗体阴性。A.1.5.3阳性判定：标本OD值≥临界值，为EV-A71IgM抗体阳性。A.2手足口病肠道病毒中和抗体检测A.2.1液体配制A.2.1.1血清处理液(A液)100mL中含下列液体：a)MEM，85mL；b)3％L-谷氨酰胺，1mL；c)7.5％碳酸氢钠，2mL；d)胎牛血清，2mL；e)青、链霉素（各10000U/mL），10mL。A.2.1.2细胞营养液（B液）按生长液配方配制，100mL中含下列液体：a)MEM，85mL；b)3％L-谷氨酰胺，1mL；c)7.5％碳酸氢钠，2mL；d)HEPES，1mL；e)胎牛血清，10mL；f)青霉素、链霉素（各10000U/mL），1mL。A.2.1.3病毒（血清）稀释液（C液）按维持液配方配制，100mL中含下列液体：a)MEM，93mL；b)3％L-谷氨酰胺，1mL；c)7.5％碳酸氢钠，2mL；d)HEPES，1mL；WS588—20187e)胎牛血清，2mL；f)青霉素、链霉素（各10000U/mL），1mL。A.2.2攻击病毒CCID50滴定和滴度梯度制备（