WS∕T 236-2017 生殖器疱疹诊断

ICS11.020C59WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T236—2017代替WS236－2003生殖器疱疹诊断Diagnosisforgenitalherpes2017-07-24发布2018-02-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布WS/T236—2017I前言本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准代替WS236－2003《生殖器疱疹诊断标准及处理原则》，本标准自实施之日起，WS236－2003同时废止。本标准与WS236－2003相比，主要修改如下：——标准性质由强制性改为推荐性；——本标准名称改为“生殖器疱疹诊断”；——增加了术语、定义和缩略语（见第2章和第3章）；——临床表现中增加了初发性生殖器疱疹（见5.2.1）；——临床表现中增加了非原发感染的初发性生殖器疱疹（见5.2.1.3）；——实验室检查中增加了核酸检测（见5.3.3）；——实验室检查中增加了抗体检测（见5.3.4）；——删除了处理原则（见2003版的第3章）；——删除了治疗原则（见2003版的3.1）；——删除了临床治愈标准（见2003版的3.2）；——删除了管理与预防（见2003版的3.3）；——删除了附录A中细胞学检查（Tzanck涂片）（见2003版的附录A.2）；——删除了附录B生殖器疱疹的处理和治疗方案（见2003版的附录B）；——删除了参考文献（见2003版的参考文献）；——增加了附录C单纯疱疹病毒核酸扩增试验（见附录C）；——增加了附录D单纯疱疹病毒型特异性抗体检测（见附录D）。本标准起草单位：中国医学科学院皮肤病医院（研究所）、复旦大学附属华山医院、中山大学附属第三医院。本标准主要起草人：蒋娟、龚向东、王千秋、苏晓红、赖伟红、徐金华、陆春。本标准所代替标准的历次版本发布情况为：——WS236－2003。WS/T236—20171生殖器疱疹诊断1范围本标准规定了生殖器疱疹的诊断原则、诊断依据、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对生殖器疱疹的诊断。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1单纯疱疹病毒herpessimplexvirus；HSV疱疹病毒科、疱疹病毒亚科、单纯病毒属的双链DNA病毒，基因组DNA长约150kb，病毒核壳由脂质糖蛋白包裹，具有嗜神经组织特性。注：根据单纯疱疹病毒包膜糖蛋白G（gG）的特异性抗原决定簇gG-1和gG-2，将单纯疱疹病毒分为HSV1和HSV2两种血清型，其基因组同源序列约为50%。单纯疱疹病毒2型主要侵犯生殖器与肛门及其周围部位；单纯疱疹病毒1型主要侵犯面部，也可侵犯生殖器与肛门及其周围部位。2.2生殖器疱疹genitalherpes由单纯疱疹病毒感染生殖器与肛门及其周围部位皮肤黏膜，以疼痛性水疱及浅表溃疡为主要特征的一种慢性复发性性传播疾病。2.3初发性生殖器疱疹initialepisode分为原发感染的初发性生殖器疱疹和非原发感染的初发性生殖器疱疹。前者为既往无单纯疱疹病毒感染，是单纯疱疹病毒第一次感染后出现临床症状的首次发作，在感染的个体内不存在单纯疱疹病毒抗体；后者为既往有过单纯疱疹病毒1型或2型感染，再次感染另一型别的单纯疱疹病毒而出现生殖器疱疹的首次发作，在感染的个体内已经存在与当前感染型别不同的单纯疱疹病毒抗体。2.4复发性生殖器疱疹recurrentepisode生殖器疱疹临床症状的复发，在首次发作皮损消退后，经过一段无症状期，皮疹再次出现或反复发作。无症状期可间断性排放病毒。生殖器与肛门部位单纯疱疹病毒2型感染的复发频率高于单纯疱疹病毒1型感染的复发频率。WS/T236—201723缩略语下列缩略语适用于本文件。CPE：细胞病变效应（cytopathiceffect）HSV：单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus）PCR:聚合酶链式反应（polymerasechainreaction）4诊断原则依据流行病学史、临床表现及实验室检查进行综合分析，作出诊断。5诊断依据5.1流行病学史有不安全性行为史，或多性伴史，或性伴感染史。5.2临床表现5.2.1初发性生殖器疱疹5.2.1.1潜伏期2d～20d，平均6d。初起为红斑和丘疱疹，很快发展为集簇或散在的小水疱，2d～4d后破溃形成糜烂或浅表溃疡，有烧灼感和疼痛。病程可持续2周～4周。男性好发于包皮、冠状沟、龟头、阴茎体、阴阜等，可伴有尿道炎的表现。女性好发于大小阴唇、阴道、宫颈、会阴和阴阜等。有肛交性行为者可有肛门、直肠受累，表现为肛周水疱或溃疡，肛门疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物等。5.2.1.2原发感染的初发性生殖器疱疹，临床症状较重，常伴全身不适、乏力、发热、头痛、肌痛等全身症状，腹股沟淋巴结肿大，有压痛，病程较长。5.2.1.3非原发感染的初发性生殖器疱疹，临床症状与原发感染类似，部分病例病情相对较轻。5.2.2复发性生殖器疱疹与初发性生殖器疱疹相比，自觉症状较轻，水疱、糜烂或溃疡皮损数目较少，病程较短，多在1周内愈合，腹股沟淋巴结肿大和全身症状少见。发疹前可有前驱症状，表现为局部烧灼感、刺痛、感觉异常等。少部分患者临床症状不典型，仅表现为发作性外生殖器或肛门周围红斑、皲裂、糜烂等。5.3实验室检查5.3.1生殖器疱疹实验室检测标本采集方法见附录A。5.3.2病毒培养。通过细胞培养法从临床标本中分离出单纯疱疹病毒（见附录B的B.1）。5.3.3抗原检测。以免疫荧光试验(IFA)或酶联免疫吸附试验(ELISA)检测临床标本，单纯疱疹病毒抗原阳性（见B.2）。5.3.4核酸检测。应用核酸扩增试验从临床标本中检测到单纯疱疹病毒DNA（见附录C）。WS/T236—201735.3.5抗体检测。单纯疱疹病毒2型特异性血清抗体检测阳性（见附录D）。6诊断6.1临床诊断病例符合5.2，同时有或无5.1及5.3.5者。6.2确诊病例符合临床诊断病例，并符合5.3.2、5.3.3、5.3.4中的任一项者。7鉴别诊断7.1一期梅毒临床表现为硬下疳，溃疡一般为单发，直径1cm～2cm，圆形或椭圆形，界限清楚，边缘略隆起，疮面清洁；触诊基底坚实，浸润明显，呈软骨样硬度，无疼痛或触痛，伴无痛性腹股沟淋巴结肿大。溃疡面取材暗视野显微镜检查可见梅毒螺旋体，梅毒抗体检测阳性。7.2软下疳生殖器或肛周炎性小丘疹，1d～2d后迅速变为脓疱，破溃形成疼痛性溃疡，基底柔软，边缘不整，可潜行穿凿。周围可有卫星状病变，常伴化脓性疼痛性腹股沟淋巴结炎。溃疡不出现反复复发。杜克雷嗜血杆菌培养阳性。AWS/T236—20174AB附录A（规范性附录）生殖器疱疹实验室检测标本采集方法A.1标本的采集A.1.1标本采集类型根据实验室检测方法和临床表现采集相应的标本，病原学检测方法采集的标本包括疱液、溃疡面渗液、尿道拭子、宫颈拭子或直肠拭子；血清抗体检测采集血液标本。A.1.2不同类型标本的采集方法A.1.2.1疱液取材：用1mL注射器和0.5mm口径针头从成熟水疱或脓疱中抽取疱液，或者刺破水疱后用棉拭子或涤纶拭子取样。A.1.2.2溃疡取材：先将溃疡表面痂皮或污物去除，再用拭子用力擦拭或刮取溃疡基底部，尤其是溃疡边缘部位的组织渗液。A.1.2.3红斑及丘疹等病损取材：先用一拭子清除局部污物，再用另一拭子反复擦拭红斑丘疹部位，取皮肤黏膜上皮细胞、或取痂皮及痂下组织液。A.1.2.4男性尿道内取材：将男用尿道拭子伸入尿道内2cm～4cm，捻转数圈停留10s后取出。A.1.2.5女性宫颈管取材：先用一拭子拭去宫颈表面黏液，再用另一拭子插入宫颈管1cm～2cm，捻转数圈停留10s后取出。A.1.2.6直肠取材：在直肠镜直视下采集直肠黏液脓性分泌物，无条件者盲取。将拭子插入肛管内2cm～3cm，向侧方用力避免接触粪团，从紧靠肛环边的隐窝中采集分泌物。A.1.2.7静脉血标本采集：从肘静脉穿刺采集5mL血液，将血液注入不含抗凝剂的干燥清洁的试管中，待血液凝固后，1200r/min离心10min分离血清。A.1.3注意事项取材前不要使用消毒剂，取材时不要使用润滑剂。疾病不同病期及病损不同形态影响病毒检测的敏感性，应尽量取新出的水疱疱液或脓疱液进行检测。A.2标本运送取材后若不能立即进行检测，用于病毒培养的标本，应尽可能洗入病毒运送液中，弃去拭子，置冰浴或4℃送检。用于免疫学或分子生物学方法检测的标本，置无菌密闭容器送检。A.3标本保存WS/T236—20175用于病毒培养的标本，取材当天(24h内)接种者可暂置4℃冰箱保存；如当天不能接种，置-70℃低温冰箱保存。用于免疫学或分子生物学方法检测的标本，需根据相应方法的要求处理标本，2℃～8℃可保存48h，更长时间保存需将标本冻存于-20℃或-70℃低温冰箱中。WS/T236—20176BC附录B（规范性附录）生殖器疱疹实验室检测方法B.1病毒培养、鉴定和分型B.1.1材料与仪器材料与仪器准备如下：a)敏感细胞株：常用的细胞系主要有非洲绿猴肾细胞(Vero)、宫颈癌细胞(HeLa)。b)细胞生长培养液：含10％小牛血清的RPMI1640培养液。成分：RPMI164016.4g、庆大霉素50U/mL、二性霉素B2μg/mL、胎牛或新生牛血清10％、万古霉素25μg/mL、HEPES25mmol/L、碳酸氢钠3.0g、L-谷氨酰胺0.2mmol/L。配制时，双蒸水加至1000mL，用碳酸氢钠调节pH至7.2，正压过滤除菌，-20℃保存备用。c)细胞生长维持液：含2％胎牛或新生牛血清的RPMI1640维持液。d)主要仪器：二氧化碳培养箱、倒置显微镜、恒温离心机、旋涡振荡器。B.1.2方法操作步骤如下：a)单层细胞的准备。操作步骤如下：1)取出冻存细胞，置37℃水浴融化，加入已含有细胞生长培养液的培养瓶中，置37℃孵育8h，待细胞贴壁后换新鲜生长培养液，继续培养2d～3d；2)细胞融合成单层后，弃培养液，用适量胰蛋白酶溶液于37℃消化细胞单层4min～5min，让细胞完全离散后加入生长培养液，吸管吹打细胞使之均匀混悬；3)用血球计数器计数细胞，再以生长培养液作稀释，使其达到所需细胞浓度(大约105/mL)，分装于24孔培养板中，每孔加入0.5mL细胞悬液；4)培养板置于5％CO2、37℃及湿润空气环境下培养1d～2d，待80％的细胞融合，即细胞基本长成单层后，用于标本接种。b)标本接种。操作步骤如下：1)临床标本在旋涡振荡器上振荡混匀，冻存标本则从-70℃取出后立即置37℃水浴融化，混匀；2)吸去细胞单层的培养液，每孔加入标本O.2mL～O.5mL，每份标本接种1～2孔；3)在5％CO2、37℃环境中孵育1h～2h，使病毒吸附到细胞上，吸去标本液，每孔加入生长维持液0.5mL，在5％CO2、37℃及湿润空气环境下培养3d～7d。c)CPE的观察。接种标本后每天观察CPE，初步判断培养结果。培养结果阴性或可疑阳性者，应观察至第7d，或者收集细胞及上清液，重新接种于新鲜细胞。CPE记录方法如下：1)0为无CPE；2)+为25％以下的细胞出现CPE；3)++为25％～49％的细胞出现CPE；4)+++为50％～74％的细胞出现CPE；5)++++为75％以上的细胞出现CPE。WS/T236—20177d)病毒传代。50％以上细胞出现CPE后收集培养物，再次接种至新鲜细胞中。当培养至50％的细胞出现CPE后，收集感染细胞及上清液。1200r/min离心10min后弃上清，用新鲜维持液将沉淀物混悬，用于HSV鉴定及分型。e)病毒临床分离株的鉴定和分型。常用单克隆抗体免疫荧光试验进行分型。取细胞悬液涂片，每个标本均为双份，作HSV鉴定和分型。直接免疫荧光试验分型操作方法如下：1)固定：用-20℃冷丙酮或甲醇固定标本10min；2)漂洗：用pH7.2的PBS漂洗3次，每次1min；3)干燥：37℃或自然干燥；4)染色：双份标本分别滴加异硫氰酸标记的HSV1和HSV2单克隆抗体工作液，置37℃湿盒中，结合30min～1h；5)漂洗：用pH7.2的PBS漂洗3次，每次