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书书书犐犆犛１１．０２０犆０７中华人民共和国卫生行业标准犠犛／犜４８３．１—２０１６健康档案共享文档规范第１部分：个人基本健康信息登记犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳狉犲狊犻犱犲狀狋狊犺犲犪犾狋犺狉犲犮狅狉犱—犘犪狉狋１：犘犲狉狊狅狀犪犾犫犪狊犻犮犺犲犪犾狋犺犻狀犳狅狉犿犪狋犻狅狀狉犲犵犻狊狋狉犪狋犻狅狀２０１６０７１２发布２０１６１２１５实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布书书书目 次前言Ⅲ…………………………………………………………………………………………………………１ 范围１………………………………………………………………………………………………………２ 规范性引用文件１…………………………………………………………………………………………３ 术语和缩略语１……………………………………………………………………………………………４ 文档内容构成１……………………………………………………………………………………………５ 文档头规范２……………………………………………………………………………………………… ５．１ 文档活动类规范２…………………………………………………………………………………… ５．２ 参与者类规范３……………………………………………………………………………………… ５．３ 关联活动类规范５……………………………………………………………………………………６ 文档体规范５……………………………………………………………………………………………… ６．１ 文档体章节构成５…………………………………………………………………………………… ６．２ 实验室检查章节６…………………………………………………………………………………… ６．３ 费用章节７…………………………………………………………………………………………… ６．４ 过敏史章节８………………………………………………………………………………………… ６．５ 职业暴露史章节９…………………………………………………………………………………… ６．６ 既往史章节１０………………………………………………………………………………………… ６．７ 家族史章节１３………………………………………………………………………………………… ６．８ 遗传病史章节１４……………………………………………………………………………………… ６．９ 残疾史章节１５………………………………………………………………………………………… ６．１０ 生活环境章节１６……………………………………………………………………………………附录Ａ（资料性附录） 个人基本健康信息登记文档示例１９………………………………………………Ⅱ犠犛／犜４８３．１—２０１６前 言 ＷＳ／Ｔ４８３《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：———第１部分：个人基本健康信息登记；———第２部分：出生医学证明；———第３部分：新生儿家庭访视；———第４部分：儿童健康体检；———第５部分：首次产前随访服务；———第６部分：产前随访服务；———第７部分：产后访视；———第８部分：产后４２天健康检查；———第９部分：预防接种报告；———第１０部分：传染病报告；———第１１部分：死亡医学证明；———第１２部分：高血压患者随访服务；———第１３部分：２型糖尿病患者随访服务；———第１４部分：重性精神疾病患者个人信息登记；———第１５部分：重性精神疾病患者随访服务；———第１６部分：成人健康体检；———第１７部分：门诊摘要；———第１８部分：住院摘要；———第１９部分：会诊记录；———第２０部分：转诊（院）记录。本部分为ＷＳ／Ｔ４８３的第１部分。本部分按照ＧＢ／Ｔ１．１—２００９给出的规则起草。本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、华中科技大学同济医学院、上海疾病预防控制中心、国家卫生和计划生育委员会统计信息中心。本部分的主要起草人：徐勇勇、刘丹红、王霞、杨鹏、潘峰、沈丽宁、吴凡、夏天、胡建平、汤学军、张黎黎。Ⅲ犠犛／犜４８３．１—２０１６健康档案共享文档规范第１部分：个人基本健康信息登记１ 范围ＷＳ／Ｔ４８３的本部分规定了个人基本健康信息登记的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于个人基本健康信息登记文档的应用。２ 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。ＧＢ／Ｔ２２６１．１—２００３ 个人基本信息分类与代码 第１部分：人的性别代码ＧＢ／Ｔ２２６１．２—２００３ 个人基本信息分类与代码 第２部分：婚姻状况代码ＧＢ３３０４—１９９１ 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码ＧＢ／Ｔ４６５８—２００６ 学历代码ＧＢ／Ｔ６５６５—２０１５ 职业分类与代码ＷＳ／Ｔ４８２ 卫生信息共享文档编制规范３ 术语和缩略语ＷＳ／Ｔ４８２界定的术语和缩略语适用于本文件。４ 文档内容构成文档内容构成见表１，文档示例参见附录Ａ。表１ 文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息１．．１患者信息１．．１创作者信息１．．１数据录入者信息０．．１文档管理者信息１．．１关联活动信息０．．１犠犛／犜４８３．１—２０１６表１（续）文档构成信息模块基数文档体实验室检查章节１．．１费用章节１．．１过敏史章节１．．１职业暴露史章节１．．１既往史章节１．．１家族史章节１．．１遗传病史章节１．．１残疾史章节１．．１生活环境章节０．．１５ 文档头规范５．１ 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表２。表２ 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｒｅａｌｍＣｏｄｅ１．．１地域代码，＂ＣＮ＂代表中国ｔｙｐｅＩｄ１．．１文档注册模型，缺省值：＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂，＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ＿ＭＴ００００４０＂ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ１．．１文档模板编号ＯＩＤ，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．１＂ｉｄ１．．１文档流水号，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１．２＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．００８．００ｃｏｄｅ１．．１用来说明记录文档的类型，其中＠ｃｏｄｅ＝＂ＨＳＤＡ００．０１＂，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．４＂，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂卫生信息共享文档编码体系＂ｔｉｔｌｅ１．．１文档标题，此处为：个人基本健康信息登记ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ１．．１文档创建时间ＤＥ０９．００．０４２．００ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ１．．１文档密级代码，其中缺省值：＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５＂ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ１．．１文档语言类型编码，其中缺省值：＠ｃｏｄｅ＝＂ｚｈＣＮ＂ｓｅｔＩｄ０．．１文档集合编号，用以追踪修订版次。其值由系统自动产生ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ０．．１文档版本号２犠犛／犜４８３．１—２０１６５．２ 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表３。表３ 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符ｒｅｃｏｒｄＴａｒｇｅｔ１．．文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＲＣＴ＂，＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂｜ｐａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ１．．１患者角色，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＴ＂｜｜ｉｄ１．．１健康档案标识号，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．２＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．００９．００｜｜ａｄｄｒ１．．１家庭住址，其中缺省值＠ｕｓｅ＝＂Ｈ＂（标识地址类别的代码）｜｜｜ｈｏｕｓｅＮｕｍｂｅｒ地址门牌号码ＤＥ０２．０１．００９．０６｜｜｜ｓｔｒｅｅｔＮａｍｅ现住地址村（街、路、弄等）ＤＥ０２．０１．００９．０５｜｜｜ｔｏｗｎｓｈｉｐ地址乡（镇、街道办事处）ＤＥ０２．０１．００９．０４｜｜｜ｃｏｕｎｔｙ地址县（区）ＤＥ０２．０１．００９．０３｜｜｜ｃｉｔｙ地址市（地区）ＤＥ０２．０１．００９．０２｜｜｜ｓｔａｔｅ地址省（自治区、直辖市）ＤＥ０２．０１．００９．０１｜｜｜ｐｏｓｔａｌＣｏｄｅ０．．１邮政编码ＤＥ０２．０１．０４７．００｜｜ｔｅｌｅｃｏｍ０．．联系电话ＤＥ０２．０１．０１０．００｜｜ｐａｔｉｅｎｔ０．．１患者个人基本信息，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂｜｜｜ｉｄ０．．１个人身份证号标识，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．３＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０２．０１．０３１．００｜｜｜ｎａｍｅ１．．本人姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００｜｜｜ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅＧｅｎｄｅｒＣｏｄｅ患者性别，使用ＧＢ／Ｔ２２６１．１—２００３规定的代码，其中＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．４＂ＤＥ０２．０１．０４０．００｜｜｜ｂｉｒｔｈＴｉｍｅ０．．１患者出生日期ＤＥ０２．０１．００５．０１｜｜｜ｍａｒｉｔａｌＳｔａｔｕｓＣｏｄｅ０．．１患者婚姻状况，使用ＧＢ／Ｔ２２６１．２—２００３规定的代码，其中＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．５＂ＤＥ０２．０１．０１８．００｜｜｜ｅｔｈｎｉｃＧｒｏｕｐＣｏｄｅ０．．１民族，使用ＧＢ３３０４—１９９１规定的代码，其中＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．３＂ＤＥ０２．０１．０２５．００｜｜｜ｅｍｐｌｏｙｅｒＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ０．．１工作单位｜｜｜｜ｎａｍｅ１．．１工作单位名称ＤＥ０８．１０．００７．００｜｜｜ｈｏｕｓｅｈｏｌｄ０．．１常住类型３犠犛／犜４８３．１—２０１６表３（续）元素名称基数说明与描述数据元标识符｜｜｜｜ｈｏｕｓｅＴｙｐｅ１．．１常住类型判断，其中缺省值＠ｘｓｉ：ｔｙｐｅ＝＂ＢＬ＂ＤＥ０２．０１．００３．００｜｜｜ｅｄｕｃａｔｉｏｎＬｅｖｅｌ０．．１文化程度｜｜｜｜ｅｄｕｃａｔｉｏｎＬｅｖｅｌＣｏｄｅ１．．１文化程度代码，其中缺省值＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．６＂，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂学历代码表（ＧＢ／Ｔ４６５８—２００６）＂ＤＥ０２．０１．０４１．００｜｜｜ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎ０．．１职业状况｜｜｜｜ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎＣｏｄｅ１．．１职业代码，其中缺省值＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．７＂，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＶｅｒｓｉｏｎ＝＂职业类别代码表（ＧＢ／Ｔ６５６５—２０１５）＂ＤＥ０２．０１．０５２．００ａｕｔｈｏｒ１．．文档创作者，缺省值：＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＡＵＴ＂，＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂｜ｔｉｍｅ１．．１｜ａｓｓｉｇｎｅｄＡｕｔｈｏｒ１．．１指定创作者，缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂｜｜ｉｄ１．．作者的唯一标识符，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．７＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜ａｓｓｉｇｎｅｄＰｅｒｓｏｎ１．．１｜｜｜ｎａｍｅ０．．１医