搜索
1胎盘早剥的诊断与治疗三亚市人民医院妇产科廖鹏飞2本次讲课目的与重点要求：1了解本病的常见病因及发病机理2掌握临床表现、诊断要点及处理原则3熟悉本病对母儿的危害及掌握针对性处理的基本原则3定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。4常见病因1.血管病变a.重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。机制为子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死而破裂出血，在底蜕膜层和胎盘之间形成血肿。b.晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，子宫静脉淤血，静脉压升高，子宫胎盘血管破裂而发生胎盘剥离。52.机械性因素外伤、性交、外倒转术矫正胎位、脐带过短（＜30cm）或脐带缠绕牵拉胎盘，均可引起胎盘早剥。3.宫腔压力骤减多胎分娩时前一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快等，使子宫腔内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。4.其他因素（第九版更新）：高龄多产、既往胎盘早剥病史、吸烟、吸毒。、绒毛膜羊膜炎、接受辅助生殖技术助孕、有血栓形成倾向等。67病理变化及类型胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。（第九版剔除混合性剥离的分类，将其归类于显性剥离。）8显性剥离（外出血）：若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。9隐性剥离（内出血）：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。10混合性剥离（第九版剔除混合性剥离的分类）：由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。11121314子宫胎盘卒中胎盘早剥尤其是隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。有时血液可进一步渗入阔韧带、输卵管系膜或经输卵管流入腹腔。15严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，具体机制分以下2步。1.胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC，在肺、肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍，即高凝期；2.早剥持续时间越长，DIC继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白降解产物（FDP），大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进，即纤溶亢进期。最终导致严重的凝血功能障碍。16临床表现及分级目前第九版则已采用Page分级标准，分为0级、I级、II级、III级。世界妇产科界还有采用谢尔（Sher1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度。（在我国还有少部分地区则以轻、重两型分类，轻型相当于谢尔I度，重型相当于谢尔II、III度，目前多以弃用。）胎盘早剥的Page分级标准分级标准0级分娩后回顾性产后诊断I级外出血，子宫软，无胎儿窘迫II级胎儿宫内窘迫或胎死宫内III级产妇出现休克症状，伴或不伴DIC17出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%；接近30%的胎盘早剥会出现凝血功能障碍，需警惕！谢尔（Sher1985）分类法I度：以显性出血为主，多见分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或轻微腹痛。查体特征不明显，子宫无压痛或剥离处轻微压痛，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心音多正常，常靠产后检查胎盘发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹才得以确诊。18谢尔（Sher1985）分类法II度：以隐形出血为主，亦可为混合性出血，胎盘剥离面积约为胎盘面积的1/3，多见于子痫前期、慢性高血压等有血管病变的孕妇。主要症状：突发持续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，常无阴道流血或流血不多，贫血程度与流血量不成正比。腹部检查：子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿肿大而增高，子宫多处于高张状态，压痛，以胎盘剥离面为著，但子宫后壁胎盘时压痛可不明显。胎位可扪及，胎儿多存活，19谢尔（Sher1985）分类法III度：胎盘剥离面一般超过1/2，临床表现较II度加重，出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降等休克征象，且休克严重程度与阴道流血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状、宫缩间歇期不能放松，胎位扪及不清，胎心消失。2021辅助检查1．B超检查：准确率50%,即使阴性也不能排除胎盘早剥。主要表现为：(1)胎盘后方出现液性低回声区或较大范围的异常血流信号；(2)胎盘增厚；(3)若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。2．实验室检查：主要了解贫血程度与凝血功能。主要行以下检查：a、DIC筛选试验，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量等；b、纤溶确诊试验，如凝血酶时间等；c、情况紧急时，可急查血常规（急送检验科后15分钟出结果）了解血小板计数等，并做全血凝块试验（取肘静脉2ml放干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的凝血块提示凝血功能障碍）粗略估计凝血功能及血纤维蛋白原含量。辅助检查胎心监护：早期表现通常以胎心率异常为首发变化，对隐性胎盘早剥或不典型胎盘早剥的诊断有重要的参考价值。胎心监护主要表现为：基线变异减小或消失、正弦波形、变异减速、晚期减速、胎心率减缓、NST无反应型、OCT/CST试验阳性、宫缩曲线提示宫缩过强，如持续时间＞2分钟等，均应警惕胎盘早剥发生的可能。2223诊断与鉴别诊断（第九版）依据病史、症状、体征与B超检查、胎心监测等检查综合分析不难确诊。0-I级胎盘早剥的症状不明显，主要首发症状为阴道流血，产前诊断胎盘早剥的准确率不高，主要与前置胎盘相鉴别，借助B超可排除。II级胎盘早剥的症状常常不典型，常易误诊或延误诊治，通过借助症状、体征与B超检查、胎心监测及实验室检查等综合分析可提高准确率，常于先兆子宫破裂相鉴别。III级胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，但应借助实验室检查、综合判断及早判断其严重程度，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，尽早终止妊娠。主要与先兆子宫破裂相鉴别（详见下表）。24II、III级胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别II、III级胎盘早剥先兆子宫破裂、诱因常有妊高征史梗阻性分娩及子宫瘢痕史腹痛发病急，剧烈强烈宫缩，阵发性腹痛出血隐性出血或阵发性出血，少量明道出血，出现血贫血程度与外出血量尿，也可出现腹腔内出血不成正比、子宫硬如板状，有压痛，较孕子宫下段有压痛，出周大，宫底继续升高现病理缩复环、胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫、胎盘胎盘母体面有凝血块及压迹无特殊变化、化验血红蛋白进行性降低无特殊变化、B超胎盘增厚、胎盘后血肿无特殊变化、胎监II、III类胎监、宫缩时常＞2II、III类胎监、宫缩时常分钟无明显改变、25常见并发症1．胎死宫内；2．弥散性血管内凝血（DIC）；3．失血性休克；4．急性肾功能衰竭；5.羊水栓塞（第九版新增）：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母体循环，出发羊水栓塞。26预防（1）加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。（2）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。（3）不能强行行外倒转术。（4）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。27处理1．纠正休克对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。2.检测胎儿宫内情况连续检测胎心及判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应连续胎心监护，以早期发现胎盘早剥。处理3．及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿生命，时间越长，病情越重，因此一旦确诊II、III级胎盘早剥，必须及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内窘迫状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠方式。2829（l）阴道分娩：适用于0-I级患者，以显性出血为主，宫口已扩张，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。人工破膜，使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时静滴缩宫素缩短第二产长。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血、胎儿宫内状况及产程进展情况，发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。对孕20-不足35周合并I级胎盘早剥的患者，尽可能保守治疗延长孕周，孕35周前应用糖皮质激素促进胎肺成熟。注意密切监测胎盘早剥情况，一旦出现明显阴道流血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿宫内窘迫是应立即终止妊娠。3031（2）剖宫产：I级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；II级胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；III级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。产妇病情急剧加重，危急生命时，无论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产术。32剖宫产中注意事项：A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若发生子宫胎盘卒中，可边按摩子宫，边用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫转佳，出血量减少；C:若属不能控制的严重出血，或发生DIC，应快速输血、凝血因子，同时果断行子宫切除术。333．并发症处理（1）产后出血：胎儿娩出后应立即予以持续按摩子宫，同时给缩宫素、米索前列醇、麦角新碱等，促进胎盘剥离。注意预防DIC的形成，若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。另可采取子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制止血。（2）凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上，同时纠正凝血机制障碍，采用以下方法：a.抗凝治疗：如肝素等（第九版已删除）。b.补充血容量及凝血因子：及时、足量同等比例的红细胞悬液、血浆和血小板等，也可酌情输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。c.纤溶抑制剂：如氨甲环酸等（第九版已删除）。3435（3）肾功能衰竭：a.若患者尿量＜30ml/h或无尿（＜100ml/24h），提示血容量不足，应及时补充血容量；b.若尿量＜17ml/h，在血容量已补足的基础上可给予呋塞米20-40mg静推，必要时可重复用药。注意维持电解质及酸碱平衡。经过上述处理，短期内尿量不增且尿素氮、肌酐、血K升高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭可能性大。出现尿毒症时，应及时行血液透析治疗。36