癫痫的诊断及规范化治疗

癫痫的诊断及规范化治疗朱遂强华中科技大学同济医学院同济医院神经内科一、癫痫的概念癫痫（epilepsy）是由多种原因引起的大脑神经元反复发作的异常放电导致的短暂大脑功能障碍的一种慢性疾病或综合征。它作为一种疾病来说与其它病因明确的疾病相比更具广义性，也可以是许多疾病所致的临床表现，所以常作为一个综合征。痫性发作（Seizure）与癫痫症（epilepsy）人群患病率约：4.4%。发病率为：37/10万/年。临床特征：病因多样，发作种类复杂，反复发作倾向，脑电图痫样放电，治疗复杂性。二、临床与分类为了及时正确的治疗，选择适当的抗痫药物及疗程，对癫痫作出正确的分类是必要的。临床表现：痫性发作，癫痫症。（一）痫性发作的国际分类痫性发作的分类依据：EEG临床表现1、部分性发作：（1）单纯部分性发作（不伴意识障碍）；（2）复杂部分性发作（伴有意识障碍）；（3）部分性发作继发全面性发作。2、全面性的发作：两侧对称性发作，发作起始无局部症状。（1）失神发作与非典型失神发作；（2）全面强直阵挛性发作；（3）强直性发作；（4）阵挛性发作；（5）肌阵挛性发作；（6）失张力性发作。3、不能分类发作：与资料欠完整有关或不能归入上述的发作。4、附录：（1）在某些情况下发生的反复的癫痫发作；周期性发作，诱发因素的发作。（2）癫痫持续状态。（二）痫性发作的国内分类（三）癫痫和癫痫综合征的国际分类：常见的癫痫综合征：1、儿童良性部分性癫痫：（1）儿童良性中央-颞区棘波灶癫痫（2）儿童枕叶放电癫痫2、Lennox-Gastaut综合征3、West综合征4、热性惊厥三、癫痫的诊断（一）是否为癫痫：①依据祥细病史：刻板性，反复性，短暂性；意识，面色，姿态，有无眼球凝视，上翻，抽搐的规律性。②EEG：普通EEG，Video-EEG，长程动态视屏EEG。③排除其它非痫性发作疾病。④诊断性治疗。（二）发作类型诊断：临床表现、EEG、Video-EEG、长程动态视屏EEG（包括癫痫综合征的诊断）。（三）病因诊断：病史，CSF及其它实验室检查，CT、MRI、MRA、DSA确定病因(四)癫痫的鉴别诊断癫痫的临床特点是发作性，而临床上发作性疾病是一大类包罗万象的疾病,几乎可涉及到全身各个系统，所以近年来国际上许多学者提出癫痫性发作（Epilepsyseizures.ES）与非癫痫性发作（Non-EpilepsySeizures,NES）的概念，所谓NES是指不伴有脑电图痫样放电的阵发性临床发作。而癫痫的鉴别诊断实际上是ES与NES的鉴别。另外部分患者可以兼而有之，这给二者的鉴别诊断带来很大困难。但总的来说在临床鉴别诊断中可以遵循以下步骤：1.询问病人及目击者了解有无先兆，临床发作特点，及发作后情况，如频繁发作应VEEG鉴测，将其临床发作与痫性发作的国际分类进行比照2.反复多次的EEG检查，必要时长程EEG监测。应注意部分ES的痫样放电阳性检测率非常低,而部分NES也可有痫样放电。3.对于临床频繁发作而又不能定性者，可对其痫性发作进行拟诊，再选用临床有效的一线抗癫痫药物进行诊断性治疗，观察。NES的临床分类有许多种，大同小异，目前倾向于将NES分为两大类：心理性NES，躯体性NES。前者为心因性或精神因素所致，常见的发作如下：（一）屏气发作5岁以内发病，尤以6～18个月多见，发病前常有精神因素：惊吓，发怒，哭闹等，继而出现呼气相屏气，青紫或苍白；少部分患儿伴意识丧失及全身强直，甚至肢体抽动。可有尿失禁。一般发作不超过1分钟。无特殊治疗。(二)情感性交叉腿发作常见于1~3岁的女性患儿，发作时双大腿交叉夹紧，伴有摩擦动作，面部胀红，双眼凝视，但意识始终清楚。一般1-2分钟可缓解，可被外界强行制止。与外阴部炎性刺激有关,注意外阴部清洁。(三)非癫痫性强直发作常见于婴儿期，清醒期发病，发作多局限在眼、嘴及头颈部，表现为：凝视、咬牙、头颈部伸缩及左右摆动，无意识丧失(四)神经症性发作，癔症，精神性发作，假性发作躯体性发作常指非心因性的神经系统功能障碍的发作，常见发作如下:(一)睡眠障碍1、夜惊（睡惊症）：常见于学龄前儿童，为睡眠中突然出现的一种惊恐症状，表现为深睡中突然坐起尖叫，哭喊，表现惊恐，常伴自主神经症状，意识呈朦胧状态，事后不能回忆，睡眠EEG监测无痫样放电。发作频繁者，可应用调节植物神经药物，白天过度疲劳可诱发。2、梦游症（睡行症）:最常见于学龄前儿童，临床表现为睡眠中突然起床，下地走动，意识处于朦胧状态，可有一些较复杂的动作，持续时间较长，对外界无反应，或答非所问，事后不能回忆。EEG监测正常。3、发作性睡病：多见于青少年，临床特点为：发作性睡眠(不分时间，场合的不可抗拒的睡眠),猝倒症(常为情感因素诱导的猝倒，为肌张力丧失所致，意识常保存),睡眠麻痹(入睡前幻觉)。EEG监测正常。4、睡眠呼吸暂停综合征(二)多发性抽动症本病包括Tic（习惯性痉挛）GillesdelaTourette综合征（Tourette综合征，抽动秽语综合征).(三)发作性运动诱导性运动障碍（ParoxysmalkinesigenicdyskinesiaPKD）(四)偏头痛儿童期发生头痛是一个诊断非常容易发生混淆的问题。它主要涉及偏头痛；所谓的头痛性癫痫；偏头痛与癫痫并存；以及癫痫部分性发作，相互之间的鉴别诊断。偏头痛的症状学及分类在此不赘述，但在临床工作中，以下几点可供参考：1、儿童期偏头痛的发病率远远高于癫痫发病率，偏头痛：2.5~5%，而癫痫仅为0.5%。2、儿童期偏头痛临床以普通型为主，持续时间较成人短，数十分钟至1-2小时，但易频繁发作。3、所谓头痛性癫痫，诊断有疑问，多与自主神经性部分性发作，复杂部分性发作，以及儿童良性枕叶癫痫相关.4、有先兆无头痛者应与感觉性部分性发作相鉴别。5、仅有头痛、恶心、呕吐、嗜睡发作而不伴其它临床痫性发作，且神经影像学正常者，应按偏头痛治疗，观察。6、偏头痛和癫痫可以并存，约6%的偏头痛患者可合併癫痫发作，此外9%的偏头痛患者发作间期EEG有痫样放电，50~70%患者的脑电图有异常改变。（五）晕厥是因各种原因引起的脑血流灌注不足而发生的一种短暂而突发的意识丧失，发作前常有先兆：头晕、双眼发黑、心慌等，发作时常大量冷汗、面色苍白，一般无肢体抽搐及尿失禁，少数严重患者可出现上述症状，一般数秒及数分钟清醒，醒后不能回忆，感全身酸软，嗜睡。（六）TIATIA的典型症状为神经功能缺失，发作时伴功能障碍的神经系统体征，其中表现为失语的TIA与痫性发作的失语性发作，短暂全面性遗忘（TGA）与复杂部分性发作尤其需鉴别。四、治疗：癫痫的治疗包括三方面：（一）病因和诱发因素的治疗（二）癫痫的对症治疗----药物治疗（三）加强对癫痫患者的宣教癫痫确诊后首先是病因治疗：颅内感染的治疗，脑瘤手术，脑血管病治疗，脑畸形的治疗等，某些患者的病因消除后因疤痕、胶质增生等仍需对症治疗。尽量避免诱发因素。对症治疗原则1、一经确诊，原则上应及早用药，并应长期，规律服用。2、根据发作类型及癫痫综合征选药。依据发作类型及癫痫综合征的选药原则部分性发作：单纯部分性和复杂部分性发作卡马西平,苯妥英纳,苯巴比妥,丙戊酸,妥泰全面性发作：GTCS失神肌阵挛失张力发作卡马西平乙琥胺丙戊酸丙戊酸苯妥英纳丙戊酸氯西泮氯西泮苯巴比妥氯硝西泮乙琥胺硝西泮妥泰妥泰妥泰癫痫征：儿童良性癫痫WestSynLennoxGastau卡马西平ACTH丙戊酸丙戊酸氯西泮氯西泮硝西泮卡马西平丙戊酸妥泰妥泰妥泰尽早治疗并不意味一发作就盲目开始服药。痫性发作有自缓性和易化性，应酌情考虑是否给药：（1）全面性发作在特定环境或有诱发因素下，EEG未见痫样放电，暂缓给药，如一年内再发者，可考虑给药。（2）部分性发作无论EEG正常否均应尽早服药。（3）无任何种类型发作，EEG有痫样放电者应服药。（4）癫痫持续状态起病者应及早服药。（5）神经系统有阳性体征或脑器质性疾病者应及早服药。（6）一年发作一次者可暂缓服药。3、单一用药：一般主张单药治疗，自小剂量开始，逐渐加量至最小有效剂量。多数患者可取得满意效果。7、下列情况可考虑联合用药：（1）多种单药治疗失败后，难治性。（2）特殊的癫痫征，West’synLennox-Gastaut’syn等。（3）有两种或两种以上的发作类型。4、评价临床疗效：服药开始后，要经过5-7个半衰期才能达到稳态血浓度，评定其疗效应在达稳态血浓后。考虑到某些WEDs是逐渐加量的服法，及肝药酶诱导的作用，一般AEDs达稳态浓度约在2-3周，但苯巴比妥其半衰期较长，达稳态需3-4周，而丙戊酸则在1周内可达稳态血浓，如稳态血浓达到有效血浓而临床仍无效，则可考虑换药。5、换药：某一药物用至有效量或极量，药物血浓达常量上限仍不能控制发作；或（和）有严重副作用，考虑换药或联合用药除因严重毒副作用无法继续使用外，严禁突然停换。换药方法：暂服用原药不变，加用可能有效的AED，待达到稳态血浓及临床发作控制时，再渐减其它认为无效药物。6、联合用药原则：尽量避免毒副作用类的药物合用；了解药物间相互作用；血浓监测。常用抗痫药物剂量及血药浓度药物剂量常见副作用血药浓度(ug/ml)成人儿童苯妥因钠0.2~0.3g/d每日6~8mg/d眩晕、共济失调、眼震、皮疹,牙龈增生,多毛10-20卡马西平0.2~1.2g/d每日0.1~0.3/d眩晕、共济失调、眼震、白细胞减少,皮疹4-12苯巴比妥0.09~0.3/d每日2~5mg/kg嗜睡,烦躁,皮疹10-40丙戊酸0.6~1.8/d每日15~20mg/kg胃肠道反应,体重增加肝功能损害50-100氯硝西泮4~8mg/d每日0.1~0.2mg/kg嗜睡,行为改变,共济失调0.015-0.058、停药：一般原则为：1）至少两年内临床无发作。2）脑电图恢复正常或痫样放电消失者可考虑停药。仃药宜逐渐减量，至少应3-5个月或更长时间内完成。影响停药的因素。①已知病因的癫痫、出血，肿瘤、肉芽肿等。②癫痫伴智力障碍。③发作控制前发作频率高。④多种发作类型、特殊的癫痫综合征。⑤继发性癫痫。五、难治性癫痫（intractakleepilepsy）：指经系统规范的药物治疗，癫痫发作用不能良好控制者。约占癫痫患者20~30%。诊断标准：癫痫诊断及分类正确；一线AEDs系统正规治疗，血药浓度在有效范围；失神发作，失张力及肌阵挛发作每日在1次以上，其它类型发作每月在4次以上，影响正常工作、生活；观察时间2年以上。导致难治的因素：1、脑部疾病所致脑损害。2、发作类型，特殊癫痫征。3、脑内多种药物抗药基因。4、脑电图背景活动不正常，血药浓度已达治疗水平，而EEG仍有痫样放电。5、治疗不当（医源性）。6、诱发因素。7、依从性差。处理：1、预防难治的因素。2、加强卫生宣教及开展社区防治。3、试用新型抗癫痫药物。4、非AEDs的辅助治疗。六、外科治疗新的抗癫痫药物药物适应症剂量主要副作用成人儿童氨已烯酸部分性癫痫1.5-4g/d9y，1g/d嗜睡、疲劳、头痛、(Vigabatrin)婴儿惊挛症9y，2g/d眩晕、体重增加拉莫三嗪难治性癫痫50-600mg/d5mg-15mg/kg/d嗜睡、头晕、头痛(lamotragine)包括部分性、全面性皮疹加巴喷丁难治性癫痫、GTC0.6-1.8/d嗜睡、疲乏、头痛、(Gabapentin)部分性发作眩晕、体重增加奥卡丽平同卡马西平0.3—1.2/d0.1—0.45/d同卡马西平、耐受性(Oxcarbazepine)较其好,无自身诱导作用托吡酯(妥泰)难治性癫痫,部分性200-400/d0.5-1mg/kg/d嗜睡、疲乏、纳差(topiramate)全面性发作如I-G可增加到体重减轻、Lenox-Gastaut’synWest’syn10mg/kg/d少汗（儿童）新的抗癫痫药物性别(女)年龄(5)岁职业(无