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超声在气道管理上的应用中国科学技术大学附属第一医院西区麻醉科王瑞祥目录CONTENTS回顾六大超声应用，介绍超声引导气管插管，选择合适的气管导管气道超声解剖及气道超声表现超声在气道管理上的应用概述及适应症判断困难气道及喉镜显露困难清醒气管插管及定位气管切开判断气管导管及喉罩的位置，小结123456PART1超声在气道管理上的应用概述及适应症动静脉穿刺神经阻滞超声心动图气道管理超声在麻醉科应用超声技术目前在医学领域应用广泛,在麻醉、急诊医学和重症监护治疗应用发展迅速,已成为现代医学诊断与治疗不可或缺的工具,麻醉医生熟练掌握超声技术,有利于掌控气道管理。麻醉气道管理是围术期医学的重点组成部分,气道管理得当直接关系到患者的快速康复,气道处置不当可能导致患者病情加重,带来严重并发症。正确气道管理已成为临床麻醉中研究的热点问题,国内外在超声管理气道方面的研究取得了较大的进步。超声与其它医学影像技术相比,全身麻醉患者呼吸道管理中有一些独特的优势,它具有创新、简单、便携、无创等特点。最初超声在临床麻醉及危重患者是应用于引导深静脉及动脉的穿刺、神经阻滞,超声在现代气道管理中的应用有新的研究。随着超声仪器及图像处理能力的改进以及人们对于超声图像理解的深入,越来越多的研究表明超声可用于气道解剖图像的识别与评估探头方向•旁矢状位（旁中线长轴）•横轴位及横轴斜位（水平）•舌骨•会厌•甲状舌骨膜与喉上神经•甲状软骨•环状软骨和环甲膜•食道超声在气道管理的相关应用超声下的组织表现适应症应用CONTENTS判断困难气道判断喉镜显露困难选择合适的气管导管超声引导气管插管清醒气管插管定位气管切开判断气管导管及喉罩的位置1234561.超声引导气管插管介绍了超声技术在气管插管中的应用。其中第二个应用就是实时引导气管插管。1.超声引导气管插管实时引导气管插管超声能够为困难气管插管的评估,提供实时的动态图像,胡双燕等[1]认为应用超声技术是判断急诊危重症哮喘患者气管插管时的有效的检查方法,能够及时、有效地判断气管导管位置且具有较高的灵敏度和特异度。Fiadjoe等[2]报道了一例直接喉镜显露分级Ⅲ级小下颌幼儿患者,插管失败,在超声引导下顺利完成了气管插管,研究中可实时显露到超声下导管前端进入气道时声带等腰三角形结构变为圆形结构的“子弹征”,当给予呼吸机通气时超声探头在腋中线附近可见高回声线,随呼吸来回滑动的“肺滑动征”[1]胡双燕,仲俊峰,马彩叶,等.超声技术在重症哮喘患者气管插管中的应用[J].中华急诊医学杂志,2014,23(7):818-819.[2]FIADJOEJE,STRICKERP,GURNANEYH,etal.Ultrasoundguidedtrachealintubation:anovelintubationtechnique[J].Anesthesiology,2012,117(6):1389-1391.1.超声引导气管插管当在气管旁边发现到无回声阴影及一条强回声曲线,即气管导管误入食道。王俊安和汪春英[3]使用超声引导气管插管应用临床并与普通喉镜比较来评估超声引导下气管插管的可行性。利用超声显露长轴和短轴面的声门、会厌和环状软骨后,经口插入换管器,超声引导下将套有气管导管的换管器送入声门,然后气管导管沿着换管器顺势插入气管;插管成功率无显著差异,但超声引导下气管插管可减少气管插管并发症且血流动力学波动较小。另外超声在小儿插管中报道,当超声探头置于声门水平进行扫描时,清晰显露声带,见到声门口增宽的特征表现,说明导管已经插入气管[3]王俊安,汪春英.超声引导与普通喉镜下气管插管的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(6):573-575.1.超声引导气管插管[3]王俊安,汪春英.超声引导与普通喉镜下气管插管的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(6):573-575.采用超声引导法，在长轴和短轴显示会厌、声门和环状软骨后，经口插入套有气管导管的换管器，超声引导下将换管器置入声门，然后经换管器插入气管导管。2.选择合适的气管导管直接超声方法：在急诊室进行适当气管插管的确证技术超声检查由经过培训的高级住院医师分两个阶段进行：（a）正在进行插管（动态期）和（b）插管完成后（静止期）。在插管过程（动态期）期间将线性探针横向放置在环甲膜上，并且在静态方法中将前部颈部刚好高于胸骨上切口结论。超声引导下喉上神经阻滞在气管插管困难患者中应用。较体表法行喉上神经阻滞对于患者的血流动力。波动影响较小。患者更容易接受。应激反应更小。3.判断困难气道及喉镜显露困难方法:超声测量正中位舌骨到皮肤距离声带水平前联合到皮肤的距离颏舌骨肌长度。3.判断困难气道及喉镜显露困难3.判断困难气道及喉镜显露困难结论：1.超声测量对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的困难气道的评估有较好的预测性。2.综合声带水平前联合到皮肤的距离（0.895cm）、颏舌骨肌长度（4.09cm）以及改良Mallampanti气道分级三种预测方法,可提高预测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者困难气管插管的准确性。4.清醒气管插管结论:超声引导双侧喉上神经阻滞，联合环甲膜穿刺麻醉，在清醒气管插管时安全有效优势明显。4.清醒气管插管5.定位气管切开6.判断气管导管及喉罩的位置床旁上气道超声检查技术对于气管插管的定位较准确且方便快捷标题1.可以提高诊疗的成功率，还能减少并发症的发生。2.安全便携、无创、可重复操作的优点日益受到推崇，并逐渐应用于气道的评估、解剖定位和辅助气管插管。超声技术超声的原理声波频率越高，其分辨率越高，但组织穿透能力越差；频率越低则相反。临床上，高频线阵探头是浅表气道结构（距皮肤2-3cm）扫查时的最佳选择•7.5MHz线性探头——表浅结构•5MHz弧形探头——深部结构超声下的组织表现超声下，反射多的组织表现为白色的强回声，声波穿透多的组织则表现为黑色的低回声。均质液体（如积液和血液）表现为液性暗区。骨组织与周围组织声阻抗差异较大，引起强反射从而呈现线条状强回声区（白线），并且由于超声被吸收，其前方出现无回声暗区，即声影。软骨一般呈现均匀的低回声，随年龄增长可有所变化。肌肉组织呈条纹状不均匀低回声影。腺体和脂肪组织表现为均质的、稍强到极强的回声。空气传导超声的能力很弱，当声波到达组织／空气的交界时会出现极强的光带，而前方则为伪影。超声下的组织表现相关解剖：1.骨性结构：下颌骨和舌骨为强回声伴声影。2.软骨结构：会厌、甲状软骨、环状软骨、气管环等为低回声。及其腔内表面衬托一层清晰的空气-粘膜界面（A-M）。3.声带：较容易通过甲状软骨而显示。4.后咽，后连合，以及气管后壁因为气道内气体反射而不能显示。超声在气道管理中的适应症•清醒插管(环甲膜穿刺)•定位气管切开•判断气管导管位置•超声引导气管插管•选择合适的气管导管•预测困难气道•评估声带功能•肥胖、瘢痕患者的经皮气管切开术•预测小儿气管导管和双腔气短导管的管径•判断喉罩位置•确定压迫环状软骨的方向超声影像：舌骨超声影像：甲舌膜、喉上神经、喉上动脉超声影像:甲状软骨超声影像：环甲膜超声：环甲膜超声：环状软骨超声：气管软骨展望目前超声在临床麻醉工作中优势逐步体现,在困难气道预测和处理方面有着巨大发展空间,随着麻醉医生对超声诊疗水平的提高以及培训的增加,超声技术在未来临床麻醉及疼痛诊疗工作中的开展更加普及,而且随着食道超声、内镜超声、口袋型超声以及3D超声等各种新型设备相继出现,超声技术将会逐步突破传统的局限,未来在困难气道模型建立、困难气道预测、紧急气道管理、气道处理培训、气道模拟教学等方面的应用前景值得期待。同时对麻醉医师的要求更加全面,对超声的掌握有更高的要求。展望超声在气道管理方面显示出优越性,增加了临床麻醉的工作内容,提高了临床麻醉的安全性与可靠性,相信随着超声仪器的不断改进,超声影像质量的提高以及麻醉科医师对超声的深入理解,超声在麻醉及危重病气道管理中的应用越来越广泛,随着便携式超声的到来,超声将成为像听诊器一样协助临床诊断。PART2气道超声解剖及气道超声表现气道解剖气道相关超声知识气道重要结构的超声表现气道解剖气道解剖气道解剖气道解剖•7.5MHz线性探头——表浅结构•5MHz弧形探头——深部结构气道相关超声知识—探头选择探头方向•旁矢状位（旁中线长轴）•横轴位及横轴斜位（水平）•仰卧嗅物位气道相关超声知识—体位•回声强弱的描述：等回声低回声无回声强回声气道相关超声知识•超声伪像：•声影区由于前方有强反射或声衰减很大的物质存在，以致在其后方出现声束不能到达的区域即纵条状无回声区称为声影区。•多次反射（振铃效应）超声垂直照射到平整的界面而形成声波在探头与界面之间来回反射，出现等距离的多条回声，强度渐次减弱。气道相关超声知识•舌和口底•舌骨•会厌•甲状舌骨膜与喉上神经•甲状软骨•声带•环状软骨和环甲膜•甲状腺•食道上气道重要结构的超声表现KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.舌和口底—解剖•舌：口底肌肉深面，高回声条纹状，有高回声气体粘膜分界•横轴位：颏舌肌（GG）和舌骨舌肌（HG）为舌背面的扇形结构•矢状位：舌在下颌舌骨肌（MH）和颏舌骨肌（GH）深面KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.舌和口底—横轴位、下颌下矢状位舌骨（hyoidbone）BanTsui,VivianIp,AnilWalji,AirwaySonographyinLiveModelsandCadavers,JUltrasoundMed2013;32:1049–1058|0278-4297“拱桥(archedbridge-shaped)”气道超声表现•横轴位：表浅的高回声拱桥结构伴后方无回声区•矢状位：狭窄的高回声弧形结构伴无回声区KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.舌骨-横轴位、旁矢状位•低回声曲线结构•前界：高回声的会厌前隙（PES）•后界：高亮线性A-M界KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.会厌—THM横轴位•旁矢状位：弧形低回声•延伸下颌下矢状位（舌骨与颏之间）•伸舌或吞咽：舌下方活动结构会厌-旁矢状位或下颌下矢状位•横轴位：“过拱桥，甲舌膜里寻喉上”甲状舌骨膜与喉上神经—横轴位喉上神经•甲状软骨（ThyroidCartilage）BanTsui,VivianIp,AnilWalji,AirwaySonographyinLiveModelsandCadavers,JUltrasoundMed2013;32:1049–1058|0278-4297山峰样（invertedV-shape)低回声结构伴高回声气体粘膜界限气道超声表现•横轴位：山峰低回声结构伴高回声气体粘膜界限KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.甲状软骨——横轴位，矢状位声带——甲状软骨水平横轴位声带短轴面。Sm=胸锁乳突肌；Tc=甲状软骨；VM=声带肌；VL=声带韧带；AC=杓状软骨声带——甲状软骨水平横轴位声带——甲状软骨水平横轴位•横轴位：“越尖峰，缺口伪影环甲膜”•矢状位：高回声带状结构连接低回声环状软骨和甲状软骨KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.环甲膜——横轴位，矢状位•横轴位：马蹄形低回声伴高回声气体粘膜分界•矢状位：软圆形低回声KundraP,MishraSK,Ra