精神科治疗的观察与护理

精神科治疗的观察护理课时目标1．掌握抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药物的不良反应、用药时的护理措施。2．熟悉各种常用药物和适应症、禁忌症、常见不良反应。3．了解心理治疗的概念。目前临床治疗精神障碍的主要方法包括：生物学治疗（如药物治疗、电痉挛治疗等）心理学治疗（如心理治疗、行为治疗等）社会学治疗（家庭治疗、康复治疗等）概述精神疾病的治疗方法精神疾病的治疗方法精神治疗心理治疗心理咨询躯体治疗药物治疗物理治疗其他治疗第一节精神药物应用与护理精神药物分类1、抗精神病药2、抗抑郁药3、心境稳定剂/抗躁狂药4、抗焦虑药一、抗精神病药的应用抗精神病药亦称精神阻滞剂。用于治疗幻觉、妄想、思维形式障碍、情感行为障碍等严重的精神障碍，主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可用于其他具有精神病性症状的各类精神障碍。其应用的原则是采用有效的剂量和充足的疗程。（一）分类典型抗精神病药物：阻断中枢多巴胺D2受体,在治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药物为氯丙嗪、氟派啶醇等。非典型抗精神病药物：阻断5-HT2A和D2受体。治疗中较少产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药物为利培酮、奥氮平、齐拉西酮等。常用药物：氯丙嗪（Chlorpromazine）利培酮（Risperidone)喹硫平（Quetiapine）奥氮平（Olanzapine)氯氮平（Clozapine）(二)临床应用抗精神病药物的治疗作用:1、抗精神病作用,即抗幻觉、妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性症状）2、非特异性镇静作用3、预防疾病复发作用1、适应证主要用于治疗精神分裂症、分裂情感障碍、躁狂发作、偏执性精神障碍，以及其他具有精神病性症状的精神障碍。2、禁忌证严重的心血管疾病、急性肝炎、严重肾病，肾功能不全、严重感染、血液病、造血功能不良、昏迷、抗精神病药物过敏等。老年人、孕妇、儿童慎用。3、应用原则初始用药从一般小剂量开始，经过1~2周逐渐加至有效治疗剂量。老年、儿童患者从小剂量开始，一般为成人剂量的1/3药物的选择主要取决于不良反应的差别、靶症状和药物的作用谱。对于治疗服药合作的患者，给药方法以口服为主。对于治疗服药不合作、兴奋、躁动的患者，给药方法多以注射为主首发病例，巩固治疗3～6个月以上然后缓慢减量进入维持治疗。缓慢起病者维持治疗时间至少需2~5年，多次发病者终生服药。（三）不良反应与处理锥体外系反应体位性低血压体重增加过度镇静胃肠道不良反应尿潴留白细胞减少症恶性综合征（NMS）1、锥体外系反应锥体外系反应是抗精神病药物治疗中最常见的神经系统不良反应，发生率约50％~70％（1）药源性帕金森综合征：表现静止性震颤、肌张力增高，严重者出现吞咽困难。处理：采用减少药物剂量或加抗胆碱能药物如安坦。（2）急性肌张力障碍：挤眉弄眼，似做鬼脸，眼球向上凝视，四肢与躯干扭转性痉挛。处理：肌注东莨菪碱。（3）静坐不能：轻者主观感受为心神不宁，重者出现来回走动、焦虑、易激惹。处理：口服心得安、安定等。（４）迟发性运动障碍：表现为口、舌、身体、四肢有不自主的怪异动作，如伴鬼脸、伸舌头、咀嚼动作、不停眨眼、手足耸动挥舞等。预防为主。2、体位性低血压突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。个别诱发心肌梗死、脑血管意外。严重时可呈现休克症状。处理：将患者平卧或头低脚高位，密切观察生命体征。严重者通知医生采取急救措施3、体重增加大部分抗精神病药可能是由于药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变，以及性腺、肾上腺激素分泌失调而引起体重增加。非典型药是由于药物直接作用于进食有关的中枢神经受体而产生。4、过度镇静在开始使用镇静作用强的抗精神病药物时，出现过度镇静作用，患者常出现思维、行为迟滞，乏力、嗜睡、注意力不易唤起等。处理：轻者可不予处理，可逐渐适应或耐受。重者遵医嘱减药。临表：口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻。处理：多出现于服药初期，注意饮食，增加活动。必要时遵医嘱使用开塞露等通便药物。5、胃肠道不良反应6、尿潴留具有抗胆碱能药物能抑制膀胱逼尿肌的收缩，抑制尿道括约肌松弛，引起尿潴留，发生于治疗初期。处理：鼓励患者尽力自行排尿。遵医嘱给予新斯的明10~20mg口服，Tid。若无效，遵医嘱行导尿术。7、白细胞减少症周围血白细胞计数低于4×109/L。氯氮平、氯丙嗪可引起白细胞减少症。多发生在治疗头两个月内。临表：乏力、倦怠、头昏、发热等全身症状。继发感染症状，如咽炎、肺炎、泌尿系感染。处理：监测血常规、预防感染、给予升高白细胞的药物主要表现高热、意识障碍、震颤、肌强直和自主神经功能不稳定，如心悸、出汗等。患者可伴发感染、心衰、休克而死亡。处理：立即停止使用抗精神病药物，给予支持治疗，给氧，物理降温，保持适当体位，防止发生压疮，预防感染，保证充足营养。早期发现，及时处理。8、恶性综合症二、抗抑郁药的应用抗抑郁药主要作用于中枢神经系统的间脑，特别是下丘脑，其次是边缘系统。用于治疗抑郁状态和预防抑郁障碍反复发作。部分抗抑郁剂对强迫、焦虑、惊恐发作、躯体化症状有效。（一）分类１、三环类抗抑郁药２、四环类抗抑郁药３、单胺氧化酶抑制剂（临床已较少使用）４、选择性５－羟色胺再摄取抑制剂５、其他递质机制的抗抑郁药常用药物及主要特点1.氟西汀（Fluoxetine，又名百忧解)2.帕罗西丁（paroxetine,又名赛乐特）3.舍曲林（sertraline，又名左洛复）4.氟伏沙明（fluvoxamine，又名兰释）5.西酞普兰（citalopram,又名喜普妙）（二）临床应用１、适应证：适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍。还可治疗焦虑症、惊恐发作、恐惧症、创伤后应激障碍、神经性贪食等。氯米帕明可治疗强迫症。２、禁忌证：严重心、肝、肾疾患禁用，孕妇尽量避免使用。（三)不良反应及处理1、对中枢神经系统的影响镇静作用诱发癫痫共济失调2、对消化系统的影响3、对自主神经系统的影响4、对心血管系统的影响5、对代谢和内分泌系统的影响三、心境稳定剂心境稳定剂既往成为抗躁狂药，除抗躁狂作用外，对双相情感障碍尚有稳定病情和预防复发的作用。主要包括锂盐（碳酸锂）和抗癫痫药卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等。（一)碳酸锂1、适应证：主要治疗急性躁狂发作，精神分裂症的情感症状、冲动攻击行为。2、禁忌证：肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺乏、低盐饮食患者禁用。（一)碳酸锂3、应用原则小剂量开始，逐渐增加剂量，饭后口服。由于锂盐的中毒剂量与治疗剂量十分相近，在使用中要密切监测药物的副反应。急性期治疗血锂浓度0.8~1.2mmol/L，维持治疗0.4~0.8mmol/L，超过1.4mmol/L易产生中毒反应。3、药物反应及处理1、早期：疲乏、无力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、手指震颤。2、后期：多尿烦渴、呕吐腹泻、手指震颤、黏液性水肿、体重增加、甲状腺肿大。3、接近中毒：呕吐腹泻、构音不清、嗜睡呆滞、共济失调、肌张力高、意识障碍。4、重度中毒：呕吐腹泻、手粗颤、构音不清、嗜睡呆滞、共济失调、肌张力高、意识障碍、角弓反张、抽搐发作。处理：早期反应较轻，一般无需处理；出现粗大震颤应立即停药；发现意识障碍时应立即停药，给予输液补充钠盐，加速锂盐的排泄，对症及支持治疗，严重者可做血液透析。（二）丙戊酸钠主要用于急性躁狂发作和双相情感障碍的治疗和预防。对本药过敏者、严重肝肾疾病者、孕妇以及血液病者禁用。不良反应：主要引起恶心和胃痉挛，镇静、体重增加、震颤以及脱发。四、抗焦虑药抗焦虑药又称弱安定剂，对精神障碍患者无效，但有消除焦虑及紧张、稳定情绪、改善睡眠的作用，此外，尚有中枢性肌肉松弛、抗惊厥作用。长期使用可产生药物依赖，突然停药时可出现戒断症状。（一）苯二氮卓类1、药理作用：苯二氮卓类抗焦虑药可减轻或消除紧张恐惧和焦虑情绪，大剂量可催眠，并具有很强的抗惊厥作用，有骨骼肌松弛作用。大剂量静脉注射时，可使心收缩力减弱，心排出量减少，反射性地加快心率。2、临床应用（1）适应证：临床用于各种神经症、失眠症，伴有焦虑、紧张、失眠、激越的其他精神障碍，还可用于轻度抑郁、癫痫治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗。（2）禁忌证：老年人、肝/肾衰竭者慎用，阻塞性呼吸疾病者、严重意识障碍者禁用。妊娠头三个月避免使用，哺乳期妇女避免哺乳。3、不良反应（1）不良反应：最常见的不良反应为嗜睡、头晕/眩晕、无力。（2）过量中毒：多引起嗜睡、血压降低、肌肉松弛、构音困难、心动过缓、兴奋躁动、昏迷等。（3）耐受性与依赖性：长期应用可产生依赖性，包括躯体依赖和精神依赖，突然中断药物，将引起戒断症状。4、药物反应的处理要避免滥用药，避免长期、大量使用同一种药物；对长期、大量用药的患者，减药的速度应缓慢，突然停药会导致戒断症状。五、精神药物治疗的护理护理人员的工作内容：在治疗前收集基本资料；参与患者治疗方式的选择与协调；有关药物治疗的卫生宣教；治疗效果和副反应的观察与监测；药物治疗的护理措施；继续治疗的跟踪；临床药物研究的参与等。（一）护理评估1、药物依从性评估2、躯体状况评估（营养、排泄、睡眠、活动与运动）3、精神状况评估4、药物不良反应评估5、药物知识评估6、社会支持评估（二）常见护理问题（护理诊断）1、不依从行为2、卫生/进食/如厕自理缺陷3、便秘4、睡眠形态改变5、有感染的危险6、有受外伤的危险7、焦虑8、知识缺乏9、有对自己、他人施行暴力行为的危险护理诊断遵医行为障碍/不合作：与缺乏自知力、拒绝服药或不能耐受不良反应等因素有关。生活自理能力缺乏：与药物不良反应、运动障碍、活动迟缓等因素有关。营养失调，低于机体需要量：与吞咽功能下降、进食少、自理能力下降等因素有关。皮肤完整性受损：与皮疹、皮炎等过敏反应的发生有关。口腔粘膜改变：与口干、唾液减少、口腔卫生不良等因素有关。1.6精神药物治疗的护理护理诊断排便型态改变：与活动少、药物不良反应等因素有关。睡眠型态改变：与药物不良反应、过度镇静等因素有关。有感染的危险：与粒细胞减少、免疫缺陷、皮肤感染等因素有关。有外伤的危险：与药物不良反应、步态不稳、体位性低血压等因素有关。有窒息的危险：与药物不良反应所致吞咽困难等因素有关。1.6精神药物治疗的护理护理诊断身体活动障碍：与运动不能、帕金森氏症等药物不良反应因素有关。活动无耐力：与长期卧床、营养不良、药物不良反应等因素有关。焦虑：与知识缺乏、药物不良反应等因素有关。知识缺乏（特定的）：缺乏疾病、药物和预防保健相关的知识。潜在暴力行为的危险（对自己或他人）：与焦虑、难于耐受不良反应等因素有关。1.6精神药物治疗的护理（三）护理措施1、服药依从性干预2、给药护理措施3、密切观察并及时处理药物不良反应4、维持基本生理需要，关注躯体状况，还有睡眠情况。5、对患者和家属进行宣教护理措施协助患者遵医服药，完善给药过程维持基本生理需要，做好基础护理工作密切观察药物的不良反应1.6精神药物治疗的护理护理措施针对不同的不良反应对症护理1.6精神药物治疗的护理E.抗胆碱能不良反应的护理要点F.尿潴留的护理要点G.锂盐不良反应的护理要点\H.抗焦虑药不良反应的护理要点A.锥体外系反应的护理要点B.心血管系统不良反应的护理要点C.药物性皮疹的护理要点D.代谢与内分泌失调的护理要点1.6精神药物治疗的护理护理措施提高患者用药依从性影响患者用药依从性的因素和表现：提高依从性的具体措施：加强健康教育，宣传疾病知识：对患者的卫生宣教：对家属的卫生宣教：第二节无抽搐电痉挛治疗与护理一、概念电痉挛治疗（ECT）是使用短暂、适量的电流刺激大脑，降低痉挛阈值，引起患者意识丧失、皮质广泛性脑电发放和全身性痉挛，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法。无抽搐电痉挛治疗（MECT）是在电痉挛治疗的基础上进行的改良，即在ECT治疗前使用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂对骨