伤口造口护理

伤口造口护理外一2016.10.25伤口的定义正常皮肤(组织)在外界治病因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。伤口的种类按愈合时间和长短来分--急性伤口：指短期内可愈合的伤口急性受伤干净表皮受损的伤口外科手术干净整齐缝合的期伤口--慢性伤口：伤口持续时间大于8周，需长时间治疗褥疮下肢溃疡，糖尿病足开放性伤口或有并发症的伤口（如感染性伤口或术后裂开的伤口）一期愈合：用于很少组织损失且干净的外科手术伤口。延迟一期愈合：常用于已感染或有可能被感染的伤口。通常需先作创面调理（如冲洗、清创、引流直至伤口渗出很少且干净有肉芽出现，再缝合。二期愈合：若伤口已有细菌感染，或仍有渗液需慢慢引流或清创时，则让伤口开放，用敷料填塞引流或清创，直至健康的肉芽增生、伤口缩合及表皮增生直至完全愈合，这种愈合过程较慢，不经外科手术。常用于慢性伤口、褥疮、免疫力低或无法忍受外科手术的病人。皮肤移植和皮瓣手术：通过外科手术来关闭广泛部分皮层或全皮层损失伤口的皮肤重建，常用于烧伤、骶骨褥疮及下肢静脉溃疡的病人。伤口的种类伤口愈合伤口愈合一期愈合（Primaryhealing）见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，组织层能严密对合创面两侧表皮基底细胞发生反应性分裂与增殖，并向创面中心移行表皮基底细胞的增生刺激肉芽组织的生成，并迅速填满创面一般伤后5-6天新的胶原纤维形成，即可拆线但创面完全愈合则需要2-3周特点：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍。延迟一期愈合（Delayedprimaryhealing）这是因创面被污染/感染，或者有异物需要彻底地清创由于创面组织丢失量不多，经过3-5天的创面局部处理该创面仍然可以一期愈合特点：与创面一期愈合相似，只是时间延长了3-5天。二期愈合（Secondaryhealing）表皮再生的时间延迟原因是创面过大、局部感染或者坏死组织的阻碍，因此只有当感染被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才能开始分裂增殖，启动创面的愈合过程；肉芽组织形成多，创面愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常功能的丧失愈合时间长，而且过程反复伤口的种类按伤口内组织的颜色--红色伤口：伤口有健康的肉芽组织、干净或正在愈合中的伤口--黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染--黑色伤口：伤口内有缺乏血供的坏死组织、软或硬痂黄色伤口红色伤口炎性渗出期(黄期):伤口表面有黄色腐肉和大量炎性渗出肉芽生长期(红期):肉芽组织填充缺损上皮形成期(粉期):上皮细胞在肉芽组织表面爬行生长.重新建立皮肤的保护屏障伤口愈合的过程伤口愈合的分期清创期（炎性反应期）肉芽期纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期创面逐渐缩小/上皮化三期重叠伤口反应直到3-4天第1-14天第3-4天到第21天炎性反应期/清创期组织受伤后立刻局部有红、肿、热、痛现象，可维持至第3天止血、白细胞作用清除伤口及避免细菌侵入，建立干净伤口床（3-4天）如伤口有感染或有坏死物，则炎症期会延长使伤口愈合延迟肉芽期/增生期现于伤后第1-4天，可长至3周产生新的结缔组织渐渐地填满开放的伤口肉芽组织呈现出鲜红色的组织，表示新血管的形成，血流足够并有新的胶原蛋白合成上皮形成期伤口表面被上皮增生覆盖肉芽组织的出现和伤口收缩闭合是相互协同几乎同时发生的在受伤12小时内就已慢慢出现表皮增生的现象，肉芽组织的外围出现一层很薄闪亮如银的表皮层即使在伤口愈合后，这层新表皮层也需数年时间才能渐渐变成与周围正常皮肤相似的颜色成熟期血管的萎缩：持续6月到数年胶原蛋白的重组：不规则或排列不整齐的胶原蛋白纤维渐由新合成的较规则有弹性的胶原蛋白纤维所取代，伤口组织的强韧度只能回复到原来的80%伤口愈合的分期肉芽组织是由纤维母细胞、毛细血管及一定数量的炎性细胞等组成肉芽组织表面呈细颗粒状，鲜红色，柔软湿润，触之易出血肉芽组织内常含一定量的水肿液，但不含神经纤维，故无疼痛感影响伤口愈合的因素全身性因素血管机能不全营养状况不佳新成代谢疾病神经系统功能障碍精神状态不佳凝血系统失调局部因素感染异物、结痂和坏死组织伤口过分干燥伤口局部水肿伤口受摩擦、牵拉或压迫伤口局部缺氧影响创面愈合的局部因素创面的局部处理措施创面的湿度与温度局部血液供应状态创面异物创面感染尺寸引流液,渗液(颜色,类型,组成)伤口组织的状况（阶段）伤口边缘的状况(破坏)伤口周边区域(红,肿)味道/气味温度伤口处理的基本原则改善或去除伤口不能愈合的全身因素，提供全身支持治疗减少或去除导致伤口不能愈合的局部因素适当的局部治疗外科清创敷料药物伤口的基本治疗原则伤口床的准备伤口床的准备就是为了加速自体愈合或者增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理作为一个完整的伤口床的准备过程应包括清创、抗感染、及渗液管理伤口的基本治疗原则1止血避免大量血流失刺激伤口愈合过程的开始避免血肿发生，造成感染而延迟伤口愈合2清洁伤口除去细菌、异物或坏死组织避免细菌感染，促进新细胞的增生清洁伤口时，不应使健康细胞受损尽量避免使用双氧水、碘酒等清洁消毒剂于清洁伤口的冲洗若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合。3清创术除去异物、结痂及坏死组织伤口的基本治疗原则外科清创（剪刀、手术刀、锋利勺、刮器）机械清创（伤口清洗和伤口浴，水下低頻超声波处理、聚氨酸酯类软性泡沫复合物产品等）酶清创（蛋白质、肽类）自溶性清创（内活性伤口敷料：比如水胶体、水凝胶、）生物清创伤口的基本治疗原则湿性环境在伤口表面的作用:促进上皮细胞的爬行减少疤痕湿润环境的益处：产生创面清洁效应促进纤维母细胞和上皮细胞的增生，防止免疫细胞（如白细胞、单核细胞、巨噬细胞等）的失活避免局部分泌的免疫反应物质和生长因子的失活避免新生上皮组织和敷料相粘连黑期（干性坏死期）黄期（炎症反应期）红期（肉芽生长期）粉期（上皮形成期）如何正确处理各期伤口清除坏死组织加速坏死组织的分解与吸收促进生长因子的释放刺激毛细血管的生成上皮细胞在湿性环境里移行的速度更快加速坏死组织的分解与吸收吸收渗液黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME如何正确处理各期伤口Tissuemanagement软组织的处理（清创）Infectioncontrol控制感染或炎症MoistureBalance湿润平衡EdgeofWound伤口边缘TIME原则伤口敷料选择黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴＋外层敷料内层敷料伤口敷料选择传统常用的纱布或纱布条A：适应症作为干敷料的更换使用，盖住伤口作为最外层敷料吸液及擦拭之用：用来清洁伤口或四周的皮肤用来填充死腔（潜行伤口）或瘘管、窦道等用于表浅性伤口：需用生理盐水湿润纱布后再用，否则会伤害表层细胞B：优点：有一定吸收性，经济C：缺点：粘连伤口，不能与创面完全接触，吸收性有限常用新型敷料的种类透明薄膜类敷料（3M）水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）藻酸盐类敷料水凝胶泡沫类敷料银离子敷料常用新型敷料的种类伤口敷料选择水凝胶成份：由羧甲基纤维素钠CMC加以纯净水组成优点：提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定不适用于渗液较多的伤口不能用于感染性伤口正确使用泡沫敷料优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽组织水肿？感染伤口？不浸渍周围皮肤缺点:无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口三乙醇胺乳膏——比亚芬水包油性乳膏通过渗透和毛细作用原理，起到清洁和引流的双重作用具有深部水合作用，可增加皮肤血流速度，帮助排出渗出物，还可改变白细胞介素I和白细胞介素VI之间的比例，刺激成纤维细胞增生，增加胶原的合成比亚芬没有毒性，且耐受性良好三乙醇胺乳膏——比亚芬比亚芬现在美国皮肤外科所涉及的应用主要有：1.美容整形手术后的皮肤损伤2.皮肤癌切除后皮肤损伤3.激光焕肤术后愈创4.激光去除痣、色斑、纹身后的创面愈合5.冷冻治疗AK后创面愈合6.改善IPL（强脉冲光）和光动力治疗后期症状7.冷冻治疗AK（光化性角化病）后创面愈合8.微晶磨削术后皮肤红斑9.皮肤深层创伤10.“供皮”部位愈合11.皮肤化学灼伤12.放射性皮炎13.植皮区管理14.真皮溃疡三乙醇胺乳膏——比亚芬比亚芬被批准用于放射治疗引发的继发性红斑、I度、II度烧伤和尚未感染的皮肤创伤比亚芬目前在国内主要用于放射性皮炎VSD:vacuumsealingdrainage是以VSD材料及生物半透膜作为创面和外界的中介，将创面或体腔与外界隔绝，并对其进行持续负压吸引的新型高效引流方式.控制感染:高效引流，彻底清除创面积液安全、有效闭合创面:半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，将开放创面变为闭合创面可调控的负压:为主动引流提供了动力，同时负压可以促进局部的血液循环加速，刺激组织新生,愈合时间缩短VSD负压封闭引流VSD负压封闭引流(与皮肤科相关）各类皮肤、软组织缺损各类皮肤撕脱伤、脱套伤植皮及植皮区保护慢性难愈性创面：各类压力性溃疡、糖尿病足等（气性坏疽、厌氧菌感染慎用）肠造瘘口术概念：是指因治疗需要，外科医生通过手术在患者腹壁上做的人工开口。并将一段肠管拉出腹腔开口，翻转缝于腹壁，用于排泄粪便和尿液。肠造瘘口并非一种疾病，而是排泄体废物的人为开口，俗称人工肛门。常见的是（回肠造瘘口或结肠造瘘口）。肠造瘘口术定义与肠造口相关的解剖及生理1、小肠：始于十二指肠，下止于回盲瓣，是食物消化和吸收的主要器官。成人全身5-7m，分十二指肠、空肠、回肠三部分，每天分泌三升肠液,主要促进营养物质食物吸收。2、大肠：大肠是消化管的下段，起自盲肠止于肛门，全长约1.5m（1.2-2m)，包括结肠、直肠和肛管。大肠主要功能为吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。结肠包括（盲肠—乙状结肠）.肠造瘘的分类肠造瘘分为小肠造瘘与大肠造瘘两类。4、小肠造瘘分空肠造瘘和回肠造瘘。5、大肠造瘘分盲肠造瘘、横结肠造瘘、乙结肠造瘘（最常用）。6、肠造瘘形成人工肛门有永久性与临时性之分。肠造瘘目的1、空肠造瘘主要用于维持营养，改善全身状况。2、回肠、结肠造瘘则为了肠道减压或作为人工肛门之用。肠造瘘方式：单腔造口袢式造口双口式造口理想造瘘口特点：1、患者能看清楚造瘘口，便于自己护理（半卧站位坐位）2、造瘘口周围皮肤平整，便于粘贴造瘘口袋；(皮肤健康无凹陷瘢痕皱褶，否则，易渗漏）3、尊重患者生活习惯，不影响正常活动。（男女各行各业不一样，男腰带肚脐以下，女以上，体力劳动弯腰造口低一些，久坐者高一些，造口在腰带下方为宜。二胡演奏者等）4、造瘘口位于腹直肌内，腹直肌有肌鞘固定，可减少造瘘口脱垂，造瘘口旁症等并发症。选择造瘘口的方法（医生做）：调整最佳位置，让患者取平卧位、坐位、站立位、下蹲位，观察自己的造瘘口，以能看清楚造瘘口位于腹直肌上为原则，调整造瘘口位置后做好标记。需做肠造瘘口的疾病1、直肠恶性肿瘤（60-69岁）。经腹会阴联合切除术（Miles手术），姑息性手术（Hartmann手术）等。2、肛管直肠损伤、肠坏死直肠穿孔、肠梗阻、吻合口瘘。3、炎症性肠病青年或中年早期发病1】慢性溃疡性结肠炎。（乙状结肠直肠病变)轻者保守治疗，重者手术，行直肠全切除，回肠造瘘术，回肠储袋肛管吻合术。2】Crohn（克罗恩）病手术以解