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MECT治疗申请单姓名：性别：年龄：床号：病史摘要：MECT治疗原因（适应证）：体格检查：诊断：体重：kg血压：mmHg目前治疗情况：目前用药：实验室检查：血常规□正常□未查□异常肝、肾功能□正常□未查□异常心功能□正常□未查□异常血电解质□正常□未查□异常胸片□正常□未查□异常ECG□正常□未查□异常EEG□正常□未查□异常传染病□正常□未查□异常知情同意书：□无/□有拟治疗次数：次治疗时间：年月日申请医生签字：病区主任签字：时间：年月日MECT医生意见：签名：麻醉医生意见：签名：注意事项：按照我院MECT操作规范，术前8小时禁止饮食，门诊/外院送来的患者需要有人陪诊，并确认该患者在8小时前已经禁止饮食。