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新生儿呼吸窘迫综合征新生儿科汇报病例67床裴小捷之子，患儿男，1小时，因：“32周早产，呻吟、吐沫1小时”于2011-12-12转运入院。查体：发育不成熟，营养中等，早产儿貌，体重2.72KG，体温36.5℃。反应差，呼吸急促，呻吟，呼吸62次/分。肤色红润，口周绀，三凹征阳性，双肺呼吸音低，可闻及小水泡音。心率136次/分，心率规整，心音低钝。腹软，肝右侧锁骨中线肋下1cm，剑突下1cm，质软，边锐。四肢肌张力低，拥抱反射不完全。血气分析：PH：7.11，PO2:59mmHg，PCO2:76mmHg，HCO3:24.1mmol/L,BE：-5.4mmol/L，SO2：79%，存在Ⅱ型呼吸衰竭，胸片显示双肺野透光度减低，并散在颗粒状影，两下伴有片絮状阴影，生化示葡萄糖:0.7mmol/L，白蛋白：22.4g/L，心脏彩超示动脉导管未闭。诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征2.新生儿肺炎3.早产儿（32周）4.糖尿病母亲婴儿。入院后入暖箱保暖，给予CPAP辅助通气，应用肺表面活性物质替代治疗，阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，给予维生素K1、酚磺乙胺预防出血，多巴胺、多巴酚丁胺静脉泵入增强心肌收缩力，维持体循环压力，1%碳酸氢钠洗胃后开奶，葡萄糖静推并静脉持续泵入，监测微量血糖。定义新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）又称新生儿肺透明膜病，系指因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张，出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭病因本病是因为缺乏表面活性物质（PS）所造成，表面活性物质（PS）缺乏的原因有：（1）早产：小于35周的早产儿Ⅱ型细胞发育未成熟，PS生成不足；（2）缺氧、酸中毒、低温：均能抑制早产儿生后PS的合成；（3）糖尿病孕妇的胎儿：胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎肺成熟；（4）剖宫产：因其缺乏正常子宫收缩，刺激肾上腺皮质激素增加，促进肺成熟，PS相对较少；（5）通气失常：影响PS的合成（6）肺部感染：Ⅱ型细胞遭破坏，PS产量减少。ARDS发病机制肺表面活性物质能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力，使肺泡张开，其半衰期短而需要不断补充。表面活性物质缺乏时，肺泡表面张力增高，按照公式P（肺泡回缩率）=2T（表面张力）/r（肺泡半径），呼气时半径最小的肺泡就最先萎陷，于是发生进行性肺不张、导致临床上呼吸困难和青紫等症状进行性加重。其过程如下：肺泡表面活性物质不足→肺泡壁表面张力增高（肺泡回缩力增高）→半径最小肺泡最先萎陷→进行性肺不张→缺氧、酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→卵圆孔及动脉导管开放→右向左分流（持续胎儿循环）→肺灌流量下降→肺组织缺氧更重→毛细血管通透性增高→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。临床特征出生时可以正常，也可无窒息表现，通常在出生后2-6小时内出现呼吸困难，呈进行性加重，表现青紫，呼气性呻吟，呼吸浅表，节律不整，吸气时胸廓凹陷，出现鼻翼煽动，肌张力下降，听诊两肺呼吸音降低，早期无啰音，以后可有细小水泡音.一般生后第2、3天病情严重，由于3天后PS的合成和分泌自然增加，4～5天达正常水平故3天后病情将明显好转1．实验室检查血气分析，PH值和动脉氧分压降低，动脉二氧化碳分压增高，BE负值增加。2．X线检查胸片表现较特异，对RDS诊断非常重要。毛玻璃样(groundglass)改变：两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒(肺泡不张)网状影3．彩色Doppler超声检查确诊动脉导管开放及肺动脉高压。治疗要点1．一般治疗：（1）保暖（2）监测：体温、呼吸、心率、血压和血气（3）保证液体和营养（4）纠正酸中毒（5）合理使用抗生素2.氧疗(oxygentherapy)和辅助通气(1)吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持Pa0250-70mmHg(6.7-9.3kPa)和经皮氧饱和度（TcSo2）85%-93%为宜。(2)持续呼吸道正压（CPAP）：多适用于轻、中度的RDS，目的是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接受高于大气压的气体，防止呼气时肺泡萎陷；指征吸入氧浓度40%，PaO250mmHG或TcSo290%。治疗要点（3）呼吸机辅助通气：当FiO260%,PaO250mmHG或TcSo285%。PaCO260mmHG伴PH7.25,严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具备上述一项者即可行机械通气。3.PS替代疗法可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前已常规用于预防或治疗RDS。剂量：100－200mg/kg.次间隔时间：10－12h次数：2－4次给药途径：气道护理诊断1.体温不稳定：与早产及新生儿体温调节中枢发育不完善有关。2气体交换受损：与早产肺发育不成熟及缺乏PS有关。3.喂养不耐受：与胃肠道发育不成熟有关。4.低血糖：与糖原储备不足及母亲糖尿病导致患儿高胰岛素水平有关。5.有感染的危险：与免疫力低下有关。护理措施1.保暖：（1）入暖箱保暖：根据患儿体重调节箱温，相对湿度在55%—65%之间，肤温在36.5—37.4℃（2）每3h监测一次体温，根据体温调节箱温2.保持呼吸道通畅：给予猪肺表面活性物质240mg气管插管内注入，CPAP辅助通气，必要时清理呼吸道，经皮血氧饱和度维持在88%-93%之间。3.合理喂养：（1）遵医嘱给予早产儿奶口饲喂养，（生后4-6小时可喂养，每隔2—3h喂一次），注意喂养耐受情况，有无奶潴留或消化道出血。（2）每天详细记录出入量、测量体重（3）监测末梢血糖，防止发生低血糖（4）遵医嘱给予静脉营养补充能量护理措施4.预防感染（1）严格执行消毒隔离制度，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染（2）强化洗手意识，每次接触患儿先后要洗手或用快速消毒液擦拭手部（3）严格做到一人一物一用一消毒（4）给予抗感染补液对症治疗新生儿出入暖箱的条件及温度的调节1.入暖箱条件：凡是体重在2500g以下，体温不升，生活能力低下，或有硬肿症等得异常新生儿，均应入暖箱密切观察。2.出暖箱的条件：体重达到2500g以上，吃奶好，体重持续上升，在不加热得暖箱内，室温维持在24℃能保持正常体温者可出暖箱。3.温度的调节体重箱温1000g34-36℃1000g-1500g32-34℃1500g-2000g30-32℃2000g28-30℃CPAP注意事项1.保持管道通畅，避免脱节、打折2.观察水柱压力器的变化，避免漏气和压力过低3.湿化灌及时加水，管道积水及时倾倒4.及时拍被吸痰，保持呼吸道通畅，每三天更换管道一次5.每2小时活动一下鼻塞防止压伤帽子避免损伤眼睛6.放置胃管排气，避免腹胀7.严密监测生命体征，定时监测血气应用PS的护理与注意事项1.给药前的护理1.药物准备从冰箱内取出PS后置于常温下复温，急用时也可置手心中捂热3~5min，并用注射器抽吸药液。2.患儿的准备（1）保暖：置患儿于远红外线复温台（2）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道，常规吸尽口、鼻、咽部分泌物（3）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎龄、体重选择合适内径的气管导管应用PS的护理与配合2.给药中的护理1.给药时机:尽可能早的给予外源性PS2.给药：用5ml注射器抽取药液，连接型号合适的无菌胃管经气管插管缓慢注入，注意严格无菌操作，分左侧、右侧、头低脚高、平卧更换体位，连接复苏囊正压通气，压力不可过大防止气胸。应用PS的护理与配合3.给药后的护理1.保暖：用药后患儿应置暖箱保暖2.体位护理：给药后6h取仰卧位，并将头部抬高30度，6h后改变体位，有利于肺循环和肺扩张，并减少压疮3.观察病情变化：除密切监测生命体征和血氧饱和度变化外，对于使用机械通气患儿，还应观察有无自主呼吸、有无人机对抗及呼吸机管道的护理4.气道管理：注药后6h取仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟12~24h后，吸痰时吸痰管插入深度不超过气管插管终端，严格控制吸痰的时间，避免刺激患儿出现咳嗽反射。预防预防1.预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，应准确测GR顶径和羊水中L／S值，以判定胎儿大小和胎肺成熟度。2.促进胎肺成熟：对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS的发病率和病死率。3.预防性应用PS：对胎龄28～30周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。