第八章面颈部血管

第八章面颈部血管口腔颌面部、颈部的血供十分丰富，来源于颈总动脉和锁骨下动脉。锁骨下动脉：颈部下份深面、脑的后2/5。上述A之间存在大量的吻合。颈总动脉颈内动脉：脑的前3/5部分、眶内结构及额部等处颈外动脉：颈前部、口腔颌面部、颅顶及硬脑膜概述第一节动脉颈内动脉颈总动脉颈外动脉(一)颈总动脉头臂干主动脉弓左颈总动脉右颈总动脉胸锁关节深面颈鞘内气管、喉的外侧，胸锁乳突肌深面颈动脉三角(浅表)甲状软骨上缘水平颈内动脉颈外动颅内分支脉颈动脉三角1．颈动脉窦：颈内动脉起始处或颈总动脉分叉处的膨大部分，含有特殊压力感受器，动脉压↑→心率减慢、末梢血管扩张、血压↓。手术中为防止颈动脉窦综合征，常用利多卡因对颈动脉窦进行局部封闭。2．颈动脉体：系于颈总动脉分叉处后壁或其附近的棕色的椭圆形扁平小体，内含有丰富的感觉神经末梢，属化学感受器，感受血液中CO2浓度，当CO2↑可反射性地使呼吸运动加快、加深。颈内动脉前内侧→略向前弯→转向上后→二腹肌后腹及茎突舌骨肌深面→穿腮腺实质或其深面→下颌骨髁突颈部内后方→分为上颌动脉、颞浅动脉两终支。共8个分支。(二)颈外动脉颈外动脉起始部的前内侧壁→弓形弯向前下→甲状软骨外侧下行→甲状腺上极→甲状腺。分支与对侧同名动脉分支、甲状腺下动脉分支吻合。1．甲状腺上动脉2．舌动脉平舌骨大角尖，自颈外动脉前壁发出，以舌骨舌肌为界分为三段。第一段：舌动脉的起点至舌骨舌肌后缘，位于颈动脉三角上部，呈向上凸的弓形，二腹肌后腹的稍下方，浅面有舌下神经越过。•舌骨舌肌：呈四边形，位于下颌舌骨肌深面，起自舌骨大角，在颏舌肌外侧上行，止于舌外侧缘；牵拉舌向后下方。2．舌动脉第二段：舌动脉在舌骨舌肌深面一段，沿舌骨上缘水平前行，位置较深，表面有舌骨舌肌、二腹肌中间腱、茎突舌骨肌止点、下颌下腺。发出：舌背动脉：走向舌根背侧→供应舌根部的肌肉、粘膜，终支不超过界沟和舌正中线。2．舌动脉第三段：舌骨舌肌前缘处分支：舌下动脉、舌深动脉。①舌下动脉→颏舌肌与下颌舌骨肌之间→舌下腺:供应舌下腺、口底粘膜、舌肌。舌下动脉穿过下颌舌骨肌与面动脉的分支颏下动脉吻合。有时舌下动脉缺如，即由颏下动脉的穿支代替。舌下动脉经过口底前磨牙或第一磨牙区时，表面浅层组织菲薄，不慎损伤此区口底粘膜，可导致舌下动脉出血。②舌深动脉：是舌动脉的直接延续，舌骨舌肌前缘处转向上行→舌神经内侧、颏舌肌与舌下纵肌间、舌系带两侧的粘膜下→迂曲前行达舌尖部，供应舌肌和舌粘膜。(超越界沟和舌正中线)•舌深动脉的投影在每侧舌的内、中1/3交界线上。分出：•长支：舌粘膜。•短支：供应肌肉。•舌粘膜下动脉网丰富、表浅、直接连于舌动脉干，血液来源直接，含氧高，能较真实地反映机体循环状况，并对调节口内温度起着重要作用。舌骨大角的稍上方、二腹肌后腹下缘处，起于颈外动脉的前壁，行向前内上方，经二腹肌后腹与茎突舌骨肌深面，进入下颌下三角→穿下颌下腺鞘→3．面动脉(颌外动脉)腺上缘→腺上面的沟或腺实质内急转向外→咬肌附着处前缘→弓形绕过下颌骨体的下缘上行→面部(经面神经下颌缘支深面)→笑肌、颧大肌深面、颊肌浅面、面静脉的前方迂曲行向前上→口角、鼻翼外侧→眼内眦→内眦动脉。3.面动脉(颌外动脉)以弯曲行走为特点，以适应唇颊活动，跨越下颌骨体下缘处位置表浅，能扪到搏动，主要分支：(1)下唇动脉：迂曲前行于降口角肌深面、穿入口轮匝肌、下唇粘膜下层行至中线，与对侧同名动脉吻合，还与下牙槽动脉分出的颏动脉吻合。供应：下唇粘膜、腺体和肌肉。(2)上唇动脉：比下唇动脉稍粗，弯曲明显，穿口轮匝肌与唇粘膜之间前行至中线，与对侧同名动脉吻合，供应上唇组织。上、下唇动脉围绕口裂可互相吻合形成动脉环，可扪及搏动。(3)内眦动脉(角动脉)：为面动脉的末段→鼻的外侧上行→眼内眦，与眼动脉的分支相吻合。供应鼻背、鼻翼。可缺如，由眼动脉或眶下动脉的分支代替。(4)颏下动脉：面动脉即将转至面部时发出→下颌骨体下方→下颌舌骨肌浅面→前行至颏部，分支布于舌下腺、颏部各肌与皮肤、舌骨上区的前部，并与舌下动脉、下唇动脉、颏动脉相吻合。舌下动脉缺如时，颏下动脉的穿支经下颌舌骨肌至舌下区，以代替舌下动脉。位于面侧深区，是颈外动脉终支之一，于下颌骨髁突颈部的内后方起于颈外动脉→髁突颈的深面→前行至颞下窝→翼外肌的浅面或在深面行向前上→翼突上颌裂(翼上颌裂)→翼腭窝。可分为三段：4.上颌动脉(颌内动脉)(1)第一段：下颌段，起始处至翼外肌下缘，横行于髁突颈部深面，耳颞神经浅面。主要分支：①脑膜中动脉：起始后经蝶下颌韧带与翼外肌之间上行→耳颞神经两根之间→穿棘孔进入颅中窝→硬脑膜内分为前后两支，供应硬脑膜。②下牙槽动脉：翼外肌下缘附近起自上颌动脉下壁→下颌支的内侧面、下牙槽神经后方→穿下颌孔→进入下颌管：供应下颌骨、下颌磨牙、前磨牙、牙槽突、牙周膜及牙龈。动脉与神经伴行至第一前磨牙处分为两支：颏动脉→穿颏孔→颏部，供应颏部及下唇，并与颏下动脉及下唇动脉相吻合。•切牙支(较小)→尖牙及切牙根部下方，与对侧的同名动脉相吻合，分支供应下颌尖牙及切牙。•下颌舌骨肌动脉(下牙槽动脉进入下颌孔前发出)→下颌舌骨肌。(2)第二段(翼肌段)：最长，经翼外肌下头的浅面(有时在肌的深面)，斜向前上→行于颞肌深面→翼外肌两头之间→翼上颌裂。主要供应：咀嚼肌、颊肌、颞下颌关节囊等，分支与面动脉、颞浅动脉、眼动脉的分支相吻合。(3)第三段(翼腭段)：上颌动脉的末段，翼上颌裂→翼腭窝。分支有：•①上牙槽后动脉：上颌动脉即将进入翼腭窝处发出→沿上颌骨体后面下行→发出分支穿牙槽孔→进入上颌窦后壁的牙槽管→上颌磨牙、前磨牙及上颌窦粘膜。另有分支继续前行，供应上颌磨牙及前磨牙牙槽突颊侧粘膜和牙龈。②眶下动脉：起于上颌动脉上牙槽后动脉起点附近(共干)→眶下裂→眶→眶下沟→眶下管→眶下孔→面部：颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌深面，供应颊的前部、上唇根部、唇侧牙龈，并与上唇动脉和内眦动脉相吻合。上牙槽前动脉：眶下动脉在眶下管内发出→上颌窦前外侧壁的牙槽管→牙槽突，供应上颌前牙、牙周组织及上颌窦粘膜。上牙槽前、后动脉在上颌窦前及后外侧壁内互相吻合。③腭降动脉：翼腭窝内发出→翼腭管下行→分支：腭大动脉→腭大孔→腭沟前行于硬腭的粘膜下组织内，供应硬腭粘膜、上颌腭侧牙龈；腭大动脉的末支鼻腭支→切牙孔→切牙管→鼻腔，与蝶腭动脉的鼻中隔支相吻合。•分支：腭小动脉：腭降动脉在翼腭管内发出→腭小孔→向后行布于软腭及腭扁桃体。•临床上翼腭管麻醉时应注意回抽，以免将局麻药注入腭降动脉。④蝶腭动脉：上颌动脉终支→蝶腭孔→鼻腔，分支供应鼻腔外侧壁、鼻窦及鼻中隔。上颌动脉分支较多，位置深，吻合多，除一支脑膜中动脉进入颅腔外，大部分分支供应上、下颌骨，牙齿、腭、鼻窦、咀嚼肌和鼻腔等处。临床可利用其上述血供特点设计各种轴型皮瓣。颈外动脉另一终支。腮腺深面、下颌骨髁突颈的平面，由颈外动脉发出→外耳道软骨前上方→与颞浅静脉和耳颞神经伴行→腮腺上缘浅出→越过颞骨颧突根部表面→颧突根部上方3cm处分为额、顶两终支，供应颅顶部软组织，较大的分支有：5．颞浅动脉面横动脉：颞浅动脉穿出腮腺以前发出→咬肌浅面→颧弓与腮腺导管之间水平前行→眼外侧角下方：与面动脉及眶下动脉分支吻合，供应腮腺、颞下颌关节、咬肌和邻近皮肤。颞浅动脉在颧弓根部上方，可扪及搏动，有静脉伴行，是常用的受区部吻合血管之一，亦为动脉插管进行化疗与造影术常选用的部位。临床意义2、在此能压迫止血•颞浅动脉起始段走行方向与颈外动脉关系可分为二型：•Ⅰ型：颞浅动脉起始段与颈外动脉成一直线，约占62％。•Ⅱ型：二者不成一直线，有一定角度(110°~170°)约占38％。•老年人颞浅动脉迂曲较多，与颈外动脉之间也呈一定的角度，对逆行插管造成困难。(五)头颈部的动脉吻合1．颈外动脉分支间的吻合：左、右上下唇动脉→口唇内形成动脉环；两侧颞浅动脉分支在颅顶吻合成网；颏下动脉(面A)与舌下动脉(舌A)及颏动脉(下牙槽A)的吻合。2．颈内、外动脉间的吻合：内眦动脉与眼动脉分支相吻合；额部颞浅动脉额支与眶上动脉相吻合。3．颈内、外动脉与锁骨下动脉间的吻合：甲状腺上、下动脉间的吻合；脑底动脉环：颈内动脉分支与锁骨下动脉的椎动脉的基底动脉分支吻合；颈部：枕动脉降支与颈深动脉及颈横动脉的升支之间的吻合。(五)头颈部的动脉吻合(五)头颈部的动脉吻合①吻合广泛，血供丰富，以利于创伤愈合及整形手术成功；②为防止出血，虽结扎动脉主干，但通过动脉吻合不影响局部血供；③损伤时，出血较多，虽结扎大动脉主干，但仍不能完全止血。特点口腔颌面颈部的静脉分浅静脉和深静脉两类。静脉的行径、分布大多与动脉一致，但分支多而细，变异较多，吻合更丰富，常呈现网状。第二节、静脉静脉浅静脉：接受浅层组织的血液深静脉：汇入静脉颈内静脉颈外静脉心脏1．面静脉(即面前静脉)：内眦静脉→循面动脉后方斜向后外下方→咬肌前下角→颧大肌、笑肌、颈阔肌的深面及颊肌、咬肌的浅面→穿颈深筋膜浅层→颈部→斜向后下→下颌下三角→下颌下腺、二腹肌后腹和茎突舌骨肌的浅面→下颌角的后下方，与从后上方来的下颌后静脉的前支汇合成面总静脉→舌骨大角附近→颈内静脉。(一)口腔颌面部浅静脉接纳面动脉分布区域的内眦、鼻背、眶下区、上下唇及颏下区域的静脉血。还接纳面深静脉引流由翼丛而来的面深部静脉血。面静脉以有瓣膜者为多,占70％，在面深静脉汇入面静脉的上方或下方有瓣膜者,占53％。特别在口角平面以下，出现率逐渐增高，静脉瓣袋口呈向心性开放，静脉有瓣但又不能阻止血液反流。面静脉部分行走于肌肉中，肌收缩时，血液可返流，有的静脉内瓣膜少而薄弱，难以阻挡逆流，当上唇和鼻根部炎症，若处理不当，可导致颅内海绵窦炎症。危险区：鼻根部至两侧口角三角区。2．颞浅静脉：循颞浅动脉后方，起始于头皮静脉网，额、顶支汇合而成→颧弓根部浅面穿腮腺，沿途接纳来自腮腺、颞下颌关节、耳廓的小静脉→下颌骨髁突颈后方与上颌静脉合成下颌后静脉。1．翼丛(翼静脉丛)：位于颞下窝，相当于上颌结节后上方处，分布于颞肌、翼内、外肌之间(上颌动脉分支伴行的静脉均参与形成)→上颌静脉，施行上牙槽后神经传导阻滞麻醉时，应避免刺破翼丛而发生血肿。(二)口腔颌面部深静脉翼丛主要收集口腔颌面及眼的静脉血，这些交通静脉可将该处感染扩散蔓延到海绵窦。颞下窝内，起始于翼丛的后端，短而粗，下颌骨髁突颈的内侧与上颌动脉第一段伴行→下颌骨髁突颈与蝶下颌韧带之间→下颌支后缘附近处汇入下颌后静脉。2．上颌静脉(颌内静脉)由颞浅静脉和上颌静脉在腮腺内于下颌骨髁突颈部后方合成→腮腺下端穿出→二腹肌和茎突舌骨肌浅或深面→下颌角→分为前支行向前下→下颌角后下方与面静脉汇合成面总静脉；后支向后下与耳后静脉汇合而成颈外静脉。3．下颌后静脉(面后静脉)面静脉上颌静脉下颌后静脉前支下颌后静脉后支短粗静脉干，位于颈动脉三角内，下颌角后下方，由面静脉和下颌后静脉的前支汇合而成→斜过舌下神经及颈内、外动脉的浅面→平舌骨大角、胸锁乳突肌深面汇入颈内静脉。4．面总静脉面总V•有时面总静脉还接受舌静脉及咽深静脉等属支，面总静脉有吻合支与颈外静脉相通，有时主干注入颈外静脉，反而以小支与颈内静脉相连。•面总静脉与颈内静脉交角处有角淋巴结，上颌窦、鼻、咽癌转移时可先至此结。在施行颈外动脉结扎时，常需先处理面总静脉，便于颈外动脉的显露。1．颈外静脉：颈部较大的浅静脉，表浅，大部位于浅筋膜内，胸锁乳突肌的表面，由前支(下颌后静脉的后支)和后支(枕静脉与耳后静脉合成)→下颌角附近汇合→胸锁乳突肌表面向下后行→胸锁乳突肌后缘→锁骨中点上方约2.5cm处→穿颈深筋膜浅层→汇入锁骨下静脉(偶有汇入颈内静脉者)。收集枕部、颈外侧部的皮肤和肌肉的静脉血。(三)颈部浅静脉颈外V颈前V颈内V(四)颈部深静脉2．锁骨下静脉：颈根部，为腋静脉的延续，第一肋骨外侧缘→胸锁关节后方→前斜角肌内侧缘与颈内静脉汇合形成头臂静脉，其夹角为颈静脉角，左侧有胸导管注入，右侧有右淋巴导管注入。颅内静脉血主要经同侧的颈内静脉回流，但在颅内、外静脉之间还有许多交通静脉，双侧颈内静脉被结扎后，一旦不能完全代偿，往往