医院感染管理档案

附件3：医疗机构感染档案医院感染管理档案应包括：医院感染管理法律法规依据，规范标准，组织制度，会议记录，培训记录，各类监测记录，各项检查记录，监测检查质量分析记录，感染病例监测报告记录，感染事件处理记录，消毒药械准入、索证及使用管理记录，以及其它相关资料。具体是：1.医院开展感染管理的法律法规规章及标准依据。2.医院感染管理委员会批件及组成部门。医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门以及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由院长或主管医疗副院长担任。履行医院感染管理委员会的职责，建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。3.医院感染管理制度及相关文件。4.医院感染管理委员会会议记录复印件或记录索引。5.医院感染管理科批件或兼管科室批件，组成人员名单。医护人员职业防护制度、措施、标准。6.医院建筑、新改扩建项目、重点科室建设基本标准、基本设施和流程的审查指导意见纪录。7.医院感染管理年度工作计划、总结及各科室、各部门的检查评分和评价。8.积极开展医院工作人员的医院感染培训工作，有培训计划、培训教案、培训人员名册、考试试卷，培训内容全面，符合医院工作实际，有针对性地开展应急培训，年度培训率98以上。9.加强医院感染管理专业人才的培养与培训，按要求参加上级部门和专业监管部门的培训，培训资料完整，10.按计划开展医院感染管理工作的检查，各科室、各项医院感染管理检查工作原始记录齐全，评价评分资料完整，及时提出处理意见，改进措施完善，医院感染管理工作考评结果作为科室工作评价的一项重要内容。11.认真开展消毒效果监测工作。12.加强医院感染重点部门、环节、流程的管理。13.全面开展医院感染病例监测与管理工作。14.及时诊断、控制和处理各类医院感染事件，依据法律法规规章的规定，按照感染事件的性质，及时准确上报。15.定期进行医院感染状况分析，对暴发、新发病例、死亡及严重危害的医院感染事件，及时进行分析，资料完整、及时、全面、准确、客观，针对危害因素提出预防和控制措施。16.严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理，资料完整。17.加强一次性医用材料和物品的管理，认真索证，日常管理规范。18.其他院内感染管理档案资料。表1消毒灭菌效果监测内容监测责任人监测方法次数监测结果纪录使用中消毒剂感染科主任试纸检测法周/1次达标使用中灭菌剂感染科主任试纸检测法周/1次达标压力灭菌器(1)感染科主任指示卡检测法周/1次达标压力灭菌器(2)感染科主任指示卡检测法周/1次达标环氧乙烷消毒紫外线消毒空气消毒刘耀英平板暴露法月/1次达标内窥镜消毒刘耀英细菌总数检测月/1次达标医疗器械灭菌刘耀英细菌总数检测月/1次达标手皮肤粘膜刘耀英细菌总数检测月/1次达标物品及环境表面刘耀英细菌总数检测月/1次达标餐具消毒卫生洁具消毒感染科人员试纸检测法周/1次达标医用污物消毒感染科人员试纸检测法周/1次达标织物消毒感染科人员试纸检测法周/1次达标致病菌监测——————————————————————----其他表2感染重点部门、环节、流程的管理重点部门重点环节重点流程重点危害因素干预措施责任人供应室手术室分娩室透析室婴儿室处置室表2续重点部门重点环节重点流程重点危害因素干预措施责任人换药室治疗室注射室急诊室检验室门诊表2续重点部门重点环节重点流程重点危害因素干预措施责任人血库儿科ICU病房洗衣房普通病室污水处理其他表3病例监测与管理病例号姓名科室感染诊断原因分析控制措施转归表4医院感染事件情况时间病例数感染诊断主要原因控制措施报告时间备注表5抗菌药物和耐药菌监测药物名称耐药菌监测感染病例数原因分析控制措施备注表6一次性使用物品管理材料物品名称索证管理情况使用有效期不良反应备注附件4：医疗机构消毒管理档案医疗单位消毒选择消毒、灭菌方法的原则1、根据物品污染后危害程度选择消毒、灭菌方法2、根据污染微生物的种类和数量选择消毒、灭菌方法和使用剂量3、根据消毒物品的性质选择消毒方法医院消毒卫生监督管理档案的内容：一.医院消毒管理的法律法规规章及标准规范依据。二.医院消毒管理组织及人员组成，主管领导、责任科室及责任分工明确，有年度工作计划、总结。三.完善消毒工作制度。包括：各级预防感染组织的例会制度，消毒产品购进及验收制度，紫外线安全使用制度，发生感染性疾病暴发、流行时的报告制度，一次性使用医疗卫生用品使用制度，一次性使用医疗卫生用品用后处理制度，消毒药剂使用制度，各种消毒器使用制度，无菌操作技术制度，消毒隔离制度，各种仪器检查时消毒及预防感染制度，供应室的各种制度，压力蒸汽灭菌器使用制度，污水处理制度，肠道门诊消毒隔离制度，传染病区消毒隔离制度，洗衣房消毒隔离制度，针灸室消毒隔离制度，药剂科消毒隔离制度，口腔科、腔镜室、眼科、耳鼻喉科、透析室、血液净化室、ICU等各专业科室的消毒隔离制度。四.开展医院工作人员消毒知识培训工作，培训计划、培训教材、考试试卷齐全。五.对各科室的消毒灭菌隔离工作、一次性医疗用品、消毒产品器械、环境卫生消毒等，有计划的开展检查和评价，及时纠正和处理违法违规及违反规范标准的行为和问题，检查资料完整，评价评分科学客观，处理措施正确完善。六.压力蒸汽灭菌管理。1.应用范围：耐高温、高湿的医用器械和物品的灭菌。2.使用科室及方法程序：全院各科室。(1)手提式压力蒸汽灭菌。使用科室：————————。方法程序：————————。(2)卧式压力蒸汽灭菌器。使用科室：————————。方法程序：——————————。(3)予真空压力蒸汽灭菌器。使用科室：————————。方法程序：——————————。(4)脉动真空压力正气灭菌方法。使用科室：————————。方法程序：——————————。(5)快速压力蒸汽灭菌器。使用科室：————————。方法程序：————————————。3.灭菌前物品准备要求及规范。(1)尽量将同类物品一批灭菌；(2)物品包扎不宜过紧外用化学指示胶带贴封；(3)装填量不得超过柜室容积的90％；………………4.灭菌后处理要求及规范。(1)检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用；(2)手术包应干燥；(3)已灭菌的物品，不得与未灭菌的物品混放；………………七.干热灭菌管理。1.应用范围：用于耐高温的诊疗物品的消毒和灭菌。2.使用科室及方法程序。使用科室：检验科、口腔科。方法程序：————————。八.去污管理。1.方法及应用范围对象。表1去污方法及应用范围去污方法应用范围对象使用科室自来水清洗清洁剂酶清洗剂PH＜7洗涤剂2.程序步骤要求表2去污程序及步骤去污方法操作程序步骤自来水清洗清洁剂酶清洗剂PH＜7洗涤剂九.紫外线消毒管理。1.应用的科室、种类、消毒对象及方法。表3紫外线消毒的管理应用科室紫外线消毒器材种类消毒的范围对象使用方法门诊处置室普通紫外线消毒灯物品表面空气消毒直接照射—————————————————————————————————————————————————————————2.操作规程。(1)物品表面照射。70Uw/cm2；(2)空气消毒间接照射。开机消毒30分钟；(3)空气消毒直接照射。平均每立方米不少于1.5w照射时间不少于30分钟；(4)对水及其他的消毒。水层厚度应小于2厘米。十.低温蒸汽甲醛气体消毒的管理。1.应用的科室及范围。——————。2.操作规程。——————————。十一.环氧乙烷气体灭菌管理。1.应用的科室、种类及灭菌物品范围。表4环氧乙烷气体灭菌管理种类使用科室灭菌物品范围大型环氧乙烷灭菌器中型环氧乙烷灭菌器小型环氧乙烷灭菌器2.操作要求及程序。——————————————。十二.臭氧消毒管理。1.应用的科室、种类及范围。表5臭氧消毒管理应用科室消毒对象范围————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————2.程序及要求。——————————————————————。十三.液体化学消毒剂的管理。1.目前医院应用的液体化学消毒剂种类及消毒灭菌用途范围。表6液体化学消毒剂的管理消毒剂名称使用科室消毒灭菌范围戊二醛五官科特殊器械过氧乙酸—————————过氧化氢—————————二溴海因——————————二氧化氢——————————含氯消毒剂临床各科室各种管路及环境乙醇临床各科室各种管路及皮肤碘伏临床各科室各种管路及皮肤————_______其他2.液体化学消毒剂使用方法及要求。依据《消毒技术规范》，医院液体化学消毒剂的使用方法及要求：(1)戊二醛。将清洗、晾干待灭菌处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖浸泡10小时后，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。(2)过氧乙酸。————————————————————————————————。(3)过氧化氢。————————————————————————————————。(4)二溴海因。————————————————————————————————。(5)二氧化氢。————————————————————————————————。(6)含氯消毒剂。常用的消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等方法。(7)乙醇。根据有效含量按稀释定率用灭菌蒸馏水将乙醇稀释成所需浓度。(8)碘伏。根据有效碘含量用灭菌蒸馏水稀释成所需浓度。(9)其他。十四.重点(特殊)科室、区域、物品的消毒灭菌管理。1.手术器械与用品的消毒。表7重点(特殊)科室、区域、物品的消毒灭菌管理消毒物品常用消毒方法基本消毒程序手术器械包①压力蒸气灭菌②环氧乙烷气体灭菌③手术缝线①压力蒸气灭菌②环氧乙烷气体灭菌锐利手术器械①压力蒸气灭菌②环氧乙烷气体灭菌不耐热手术①戊二醛灭菌②环氧乙烷气体灭菌用品③手术敷料①压力蒸气灭菌②环氧乙烷气体灭菌其他手术器械包灭菌前准备程序及要求。清除污染后包装。2.非一次性使用的注射、输液器具的灭菌管理。(1)灭菌方法选择及灭菌管理。压力蒸气灭菌。(2)灭菌前的准备。消除污染：可用1000－2000㎎/L含氯消毒剂30－60分钟。洗涤方法：用自来水冲洗，并用适当洗涤剂。针头清洁：用自来水浸泡，浸入2－3％碳酸氢钠溶液中煮沸15分钟，用自来水冲洗，再用新鲜过滤蒸馏水冲洗。包装：注射器包装时，管芯应抽出，普通铝饭盒、搪瓷盒无论加盖与否均不能用于装放注射器进行灭菌。3.一般诊疗用品的消毒管理。表8一般诊疗用品的消毒管理消毒物品类别消毒物品消毒方法接触未破损的皮肤①听诊器、煮沸消毒法②血压计袖带接触未破损的粘膜①开口器、压舌板等干热消毒②口表、肛表等通过管道间接与浅①吸引器、引流瓶等75％乙醇表体腔粘膜接触②呼吸机螺旋管等分支杆菌等重污染①耐高温的器具干热消毒②不耐高温的器具500㎎/L有效氯4.内镜消毒灭菌的管理。表9内镜消毒灭菌的管理消毒物品消毒方法备注软式内镜硬式内镜内①口圈弯盘压力蒸气灭菌镜②注水瓶等含氯消毒剂附③吸引瓶等含氯消毒剂件5.医务人员手的消毒管理。(1)手消毒的方法的选择。表10医务人员手消毒的方法手消毒分类消毒方法选择备注外科手①擦拭法②浸泡法连续手术手消毒重新按外科手消毒法进行卫治疗操作前用流水肥皂洗手生手连续操作用流水肥皂或消毒水擦洗一遍接检查治疗前戴一次性或无菌手套，操作结束时用触流水洗手传染双手直接接触将双手浸泡于消毒液内2min，再用病肥皂流水洗手法洗二遍后擦干病人连续检查治疗将双手浸泡于消毒液内2win，再用后清水洗净手消接触污染物品将双手浸泡于消毒液内2min，再用毒肥皂流水洗手法洗二遍后擦干(2)常用手消毒剂选择。洗必泰－醇速效消毒液、有效含量为500㎎/L的碘伏溶液、75％乙醇、乙醇洗手剂。6.皮肤与粘膜的消毒管理。皮肤与粘膜消毒方法的选择、操作规范要点及消毒范围要求。表11皮肤与粘膜的消毒管理皮肤与黏膜消毒分类