乳腺疾病的诊断与治疗

乳腺疾病女性乳腺解剖学（一）2-6肋骨，浅筋膜浅、深之间皮肤、皮下组织和腺体组织女性乳腺解剖学（二）10-100腺泡组成小叶20-40小叶组成腺叶一侧乳房含15-20腺叶小乳管——输乳窦——主导管女性乳腺解剖学（三）腋窝淋巴结分组尖组（锁骨下组）腋静脉组肌间组（Rotter淋巴结）肩胛组中央组乳腺炎肿瘤良性恶性乳腺癌肉瘤乳腺囊性增生病男性乳腺疾病乳腺疾病种类乳腺癌BreastCancer乳腺癌的流行病学从出生到110岁，女性有1/8机会患乳癌1/2以上乳癌病人65岁美国2007年新确诊乳癌180,510例，死亡40910例*在中国北京上海等大城市，乳癌已成为第一位的妇女恶性肿瘤，36/10万*JemalA,SiegelR,WardE.CancerStatistics,2007.CACancerJClin.2007;57:43-66病因雌激素遗传肥胖，高脂饮食放射线吸烟药物环境污染乳腺癌的危险因素主要因素年龄性别家族史（母亲、姐妹、女儿患乳癌）一侧患乳癌导管或小叶原位癌良性非典型增生次要因素初潮早绝经晚肥胖低剂量照射口服避孕药（绝经前尤其第一胎足月妊娠前使用OC）病理类型非浸润性癌小叶原位癌、导管原位癌浸润性非特殊癌浸润性导管癌、浸润性小叶癌浸润性特殊癌粘液腺癌、髓样癌、乳头状癌Pagetdisease炎性乳癌淋巴转移腋窝淋巴结：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级锁骨上淋巴结胸骨旁淋巴结对侧腋窝肝血行转移骨骼肺肝脑乳癌分期国际抗癌协会建议T（原发癌瘤）2cm，≤5cmN（局部淋巴结）M（远处转移）临床特征与诊断临床特征体检辅助检查乳腺X线摄影两个标准体位高密度肿块毛刺征砂粒样钙化乳腺B超检查恶性实性病变的特点不规则边界不清伴有声影不均质侵润表现“高度大于宽度”B超对于特定病人可以作为首选检查方法，目前最常用于:可触及病变的评估异常乳腺X线摄影结果的随访引导活检操作B超引导的操作针刺定位细针抽吸（针吸细胞学检查）囊肿抽吸术粗针穿刺活检MMT（麦默通）活检钛夹放置术乳腺磁共振成像形态学浸润性癌不均质增强占位，边缘毛刺征，不规则形状，边缘强化导管原位癌向乳头延伸的、节段性簇状强化MRI增强与形态学分析•增强–摄入与排除•I型:持续性增强曲线-良性•II型:迅速摄入并形成平台-不确定性病灶•III型:快速摄入并排除-恶性Kuhl,C.K.etal.Radiology1999;211:101-110MRI是一种对肿瘤的早期发现、诊断、分期、术前后评估均很有价值的影像学辅助检查。MRI对浸润性癌的敏感度非常高，对原位癌亦有比较高敏感度。结合形态学及增强动力学分析，能进一步提高该检查的特异性。针吸细胞学或组织学活检CNBFNA诊断重视肿块结合应用检查手段病理学确诊转移的诊断鉴别诊断乳腺其他恶性肿瘤良性肿瘤脂肪坏死乳腺结核治疗现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念循证医学结论：手术为主的综合治疗综合治疗局部治疗：手术、放疗全身治疗：化疗、内分泌治疗、靶向治疗手术乳癌根治术扩大乳癌根治术改良乳癌根治术保乳手术乳癌手术治疗的历史1894年Halsted根治术五六十年代扩大根治术七十年代改良根治术，八十年代改良根治术成为主流手术现在保留乳腺手术在欧州新加坡等地高达70%，美国50%以上，日本30%-40%，我国少于10%乳癌根治术扩大乳癌根治术根治术+乳内淋巴结清扫改良乳癌根治术保留胸大肌和/或胸小肌保留支配肌肉神经血管保留肋间壁神经保留胸背神经、胸长神经保乳手术＋放疗三期临床试验肯定保乳手术疗效禁忌证：多灶性病变中央区病灶乳房体积过小切缘阳性无乳腺放射治疗的条件放射治疗（Radiotherapy）局部复发率下降75%适应症保乳手术LN3,T5cm切缘癌残留骨转移的局部治疗化疗辅助化疗Adjuvantchemotherapy：新辅助化疗Neoadjuvantchemotherapy辅助化疗指征1.1cm2.LN阳性新辅助化疗Neoadjuvantchemotherapy清除隐匿的远处转移未证实延长生存(与辅助化疗比较)YES原发肿瘤降级增加保乳手术的可能性术前化疗取得pCR可预测患者长期无病生存和总生存化疗方案CMFCAFCA→TT（A）内分泌治疗（Endocrinetherapy）内分泌治疗指征：受体阳性药物：雌激素受体拮抗击他莫昔芬、托瑞米芬芳香化酶抑制剂阿那曲唑、来曲唑、依西美坦孕激素类药物药物性卵巢去势：LHRH类似物2007NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）乳腺肉瘤(Sarcoma)纤维腺瘤（Fibroadenoma）多发于年轻女性特征明显不恶变，不能自行消退治疗：手术（微创）Mammotome®BREASTBIOPSY导管内乳头状瘤(Papillomainduct)多见于中老年血性溢液多见导管造影和乳管镜检查10%癌变小叶或全乳切除急性乳腺炎哺乳期多见致病因素：导管阻塞，细菌G+乳腺脓肿表现：红，肿，热，痛，脓肿形成治疗：停止泌乳，引流，抗生素乳腺囊性增生症Fibrocysticmastopathy30~50岁多见表现：乳腺结节，腺体增厚，周期性疼痛易与早期癌混淆，诊断靠病理，癌变率不清治疗：对症治疗男性乳腺疾病男性乳腺癌（MalebreastcancerMBC)占男性肿瘤的0.2%-1%占所有乳腺癌的1%60岁左右生物学特性，发生发展和治疗原则都是由女性乳腺癌推断而来MBC病因胸壁受到辐射（尤其在年龄小的阶段）高雌激素状态以及使用雌激素阳性乳癌家族病史隐睾，青春期延迟，糖尿病MBC临床表现无痛性包块乳头溢液、疼痛乳房肿胀、乳头发痒及乳头溃疡转移所引起的症状,MBC诊断及时病理学MBC病理浸润性导管癌是最常见的病理类型（80%）雌孕激素受体的阳性率较高MBC治疗手术为主放疗化疗内分泌治疗MBC手术改良根治术——浸润性癌单纯乳房切除——原位癌根治手术——侵犯胸肌预后比女性差：——发病年龄较晚，分期较晚谢谢保乳手术的理论基础(1)乳癌生物学理论肿瘤细胞扩散无固定模式区域淋巴结对播散无屏障作用，反映肿瘤生物学行为血行播散与淋巴转移无相关性，是预后决定因素肿瘤-宿主关系复杂局部复发为血行播散的局部表现，是远处转移独立预测因子肿瘤2~3mm新生血管生成，乳腺癌早期阶段即属全身性疾病