心脏手术ERAS进展

心脏手术ERAS进展副标题心脏手术ERAS实践▪心脏手术患者围术期血流动力学波动较大，术后并发症及死亡率相对较高，因此，加速康复外科（ERAS）可能使此类患者获益更大。▪虽然早在1994年已经明确提出了“Fast-track”，即快通道心脏麻醉管理这一概念，但由于对心脏手术患者的围手术期管理，不同的临床医学中心理念不尽相同，因此，很难开展ERAS管理策略相关的多中心随机对照临床研究，直至2010年，才陆续有临床报道，系统有效地实施了贯穿整个心脏手术围术期的ERAS管理。心脏手术ERAS实践▪随着ERAS管理在心脏手术患者中应用的逐渐开展，其对于减少医疗花费、改善患者预后的效果日益显现，2018年4月，首个心脏手术ERAS协会（ERASCardiac）在美国成立，旨在通过“Collaborativediscovery,analysis,expertconsensusanddisseminationofbestpractices”改善心脏外科手术围术期管理策略，紧接着在2019年，第一个心脏手术ERAS指南在JAMASurgery发表。心脏手术ERAS实践▪杜克大学JudsonBWilliams等人进行的一项观察性研究，对比了实施标准化ERAS管理流程后首年与未实施前该中心行心脏手术患者的预后情况。标准化ERAS管理流程一共包含20个项目，该中心关注的重点内容包括：心脏手术ERAS实践①术前患者教育；②术前2小时含糖饮料摄入；③贯穿手术全程的多模式镇痛（保留阿片类药物）；④目标导向的围术期胰岛素注射；⑤严格的肠道管理方案。心脏手术ERAS实践▪上述研究结果表明，实施标准化ERAS管理后，患者的住院时间（LOHS）、重症监护病房（ICU）停留时间（LOIS）明显缩短，阿片类药物用量明显减少，术后胃肠道并发症明显降低，同时，术前2小时饮用含糖饮料并未增加误吸及困难面罩通气（DMV）发生率。▪因此，心脏手术ERAS可以在不额外增加相关并发症的基础上，从一定程度上改善患者早期预后，节约医疗资源。心脏手术ERAS实践▪基于相关的临床研究结果、临床实践经验及专家共识，2019年，《心脏手术ERAS围术期管理指南》正式发表，笔者将通过对背景证据内容及强度级别的梳理，对指南中部分策略进行解读。术前管理策略▪糖化血红蛋白/白蛋白管理（Ⅱb级证据，C级推荐）▪一项于2017年发表在AnnThoracSurg的研究发现，术前糖化血红蛋白＞6.5%是冠状动脉旁路移植术（CABG）患者术后伤口感染和发生肺部并发症的独立风险因素，同时，流行病学研究表明约有25%的CABG患者，术前都存在尚未诊断的糖尿病，且糖化血红蛋白水平多高于7%，甚至10%。术前管理策略▪最新发表的一项纳入6,415例对象的研究结果表明，术前糖化血红蛋白水平或与CABG患者术后远期生存率密切相关。▪低白蛋白血症目前尚无统一诊断标准，既往研究报道的低蛋白血症临界值在2.5～4.0g/dL之间。术前管理策略▪术前白蛋白水平低，与心脏术后机械通气时间延长、死亡率增加及急性肾损伤（AKI）发生率增高密切相关。▪对于术前白蛋白＜3g/dL的结直肠手术患者，术前7～10天开始输注白蛋白可明显降低术后感染相关并发症，但对于心脏手术，目前尚无定论。▪综上，目前仅推荐利用术前糖化血红蛋白和白蛋白水平对患者进行危险分层评估。术前管理策略▪术前2小时含糖饮料补充（Ⅱb级证据，C级推荐）▪在心脏手术亚组中，与常规禁食策略组对比，术前2小时摄入含糖饮料，对于LOHS无影响；在所有手术人群（腹部、骨科、心脏）中，术前2小时摄入含糖饮料可以缩短LOIS，且不增加相关并发症如反流误吸等的风险（CochraneDatabaseSystRev，2014）。术前管理策略▪氨甲环酸降低出血风险（Ⅰ级证据，A级推荐）▪多个大规模临床试验结果表明氨甲环酸（TXA）可以降低手术患者出血风险，但目前尚不清楚这是否会改变患者预后。▪2017年，一项发表于NEnglJMed的研究纳入了4,662例CABG患者，与安慰剂相比，TXA可以降低红细胞（RBC）、总血制品输注量，缩短LOIS，减少DMV发生；术前管理策略▪TXA可能和术后惊厥发作呈剂量相关，而惊厥发作可能与脑卒中的发生密切相关，因而推荐TXA用量≤100mg/kg或总量＜4～6g，并需注意年龄＞50岁者慎用。术后管理策略▪术后早拔管（Ⅱb级证据，B级推荐）▪由于心脏手术后患者并非常规在术间拔管，相关研究较少，且多为单中心小样本，因而术后早拔管的证据等级并不高。▪但是已经发表的部分研究表明，非急诊开胸心脏手术后，患者在手术室内拔管与ICU拔管相比，LOHS及医疗费用都有所减少，且安全性相当，不增加再插管率（JThoracCardiovascSurg，2014）。术后管理策略▪术后3～6小时内拔管可以减少术后早期和晚期并发症，但是术后早拔管除了与术毕拔管时机的选择相关以外，还与术中短效麻醉药、非大剂量阿片类药物应用，以及体外循环策略改进等因素密切相关。术后管理策略▪多模式镇痛（Ⅰ级证据，B级推荐）▪据文献报道，约有20%的手术患者因急性疼痛管理不当，转化为慢性疼痛。一项美国医院的调查研究表明，患者出院前24小时，阿片类药物使用率为36%，出院时阿片类药物处方带药率达45%，目前存在医源性滥用阿片类药物。术后管理策略▪由于阿片类药物的不良反应包括过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐以及胃肠道反应，目前更提倡多模式镇痛策略，如神经阻滞+非阿片类药物如对乙酰氨基酚+切口局部浸润。术后管理策略▪目标导向液体治疗（Ⅰ级证据，B级推荐）▪一项于2016年发表在CritCareMed的研究表明，目标导向液体治疗（GDFT）可以明显降低患者术后30天死亡率及术后并发症发生率。术后管理策略▪谵妄评估（Ⅰ级证据，B级推荐）▪心脏手术后谵妄的发生率约为其他术种的2倍，对于心脏手术后危重患者而言，发生率更是高达50%。▪在美国，每年术后谵妄可使医疗支出额外增加数十亿美元。相关研究表明，及时识别谵妄对于潜在病因的发掘和治疗有重要意义。术后管理策略▪ICU意识模糊评估单（CAM-ICU）及ICU谵妄筛查检查表（ICU-DSC）均为筛查谵妄的重要量表，指南推荐每次护士交班时，至少做一次谵妄评估。心脏手术ERAS策略面临的困境▪策略本身▪心脏手术ERAS策略本身包含较多条目，依从性差，有一项纳入了5个医学中心的临床研究表明，在ERAS策略中，术后策略的依从性对于患者预后影响最大，但这与患者配合度相关，在临床工作中，部分患者的配合度非常差。因此，加强整个围术期管理策略的患者教育，让其充分意识到ERAS策略的可能获益，对于开展ERAS至关重要。心脏手术ERAS策略面临的困境▪参与人员▪患者的术前合并症、年龄及社会经济地位，会直接影响整个ERAS管理策略的依从性，从而会影响最终效果。▪目前专业护理人员短缺，术后患者早期活动会增加其工作量；早期拔出尿管、胸管，也会增加其出入量记录难度；并且由于理念和专业背景不同，导致其对ERAS策略本身受益的不认同。心脏手术ERAS策略面临的困境▪此外，外科团队认为ERAS的关键主要集中在禁食时间问题，术前2小时饮用含糖饮料对于提前进行手术的患者不利。各专业青年医师经验本身不丰富，或导致更难执行ERAS。心脏手术ERAS策略面临的困境▪医院内部▪ERAS小组成员之间以及其和一线工作人员之间形成有效沟通，并达成一致，对于ERAS实施至关重要。要以科室为单位开展学习-实践-交流-再学习-再实践的策略，才能在ERS实践中有所突破。强硬扭转原有临床管理理念，可能会适得其反。心脏手术ERAS策略面临的困境▪国内交流▪如果仅个别医院实施，不形成共同体，很难促进ERAS实施，甚至有可能在错误的理念中故步自封，在ERASCardiac协会成立后，我们应该思考国内是否需要专门的此类组织，以论坛、会议等学术交流方式，促进临床经验的交流沟通。谢谢观看