医嘱制度与执行流程

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奇台县人民医院医嘱制度与执行流程(修订)一、医嘱制度1.医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,一般不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2.医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3.护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5.凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。6.医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。二、有疑问医嘱1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。2、当班护士在遇到疑问医嘱时,应向开出医嘱的医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。三、执行医嘱流程常规流程:阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行(操作前、操作中、操作后)-疗效及不良反应观察。1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并及时签名。①医师签字要求:长嘱:同一个时间的上下各签名一个,中间用尺子连线,线要直。临嘱:同项目(如检查、口服药、液体等)同一时间上下各签名一个,中间用尺子连线,线要直。②护士签字要求:长嘱:同一时间的上下各签名一个,中间用尺子连线,线要直,在时间与医嘱内容的分割线前打一红钩,停止医嘱时在停嘱时间与医师签字的分割线前打一红钩。临嘱:同项目(如检查、口服药、同组液体等)严格按执行时间上下各签名一个,中间用尺子连线,线要直,在时间与临时医嘱的分割线前打一红钩。执行时间与签名同步。4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。5、医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。6、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。四、口头医嘱制度与流程1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需重复一遍,得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现酌情给予处理。奇台县人民医院二0一二年十二月二十二日

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