冠心病合并糖尿病调脂策略

冠心病合并糖尿病调脂策略中南大学湘雅二医院赵水平糖尿病与血脂代谢异常•糖代谢异常与脂代谢异常多合并存在•难分清谁先谁后，可能存在共同的遗传和环境基础•糖脂病!？影响糖尿病血脂代谢的因素•糖尿病的类型•糖尿病的治疗情况•血糖的控制程度•胰岛素抵抗•内脏型（中心型）肥胖的程度•是否存在糖尿病肾病•遗传因素（apoE，LPL基因突变等）糖尿病脂代谢异常的机制糖尿病INS分泌不足INS抵抗脂肪分解作用↑LPL活性↓FFA↑-VLDLVLDL/IDL水解↓TG↑HDL-C↓糖尿病脂代谢异常的机制TG↑CETP↑TG↑↑LDL/HDL中TG↑小而密LDL/HDL↑HL↑糖尿病脂质异常的突出特征•高血糖加速VLDL1的过度生成。•VLDL1转化为sLDL。•AdielsM,etal.OverproductionofVLDL1drivenbyhyperglycemiaisadominantfeatureofdiabeticdyslipidemia.ArteriosclrThrombVascBiol,2005;25:1697-1703.糖尿病时血脂代谢异常•TG升高，HDL-C降低•脂蛋白颗粒大小变化（小而密LDL、HDL）•脂代谢相关酶活性改变（LPL↓、HL↑）•胆固醇逆转运障碍(CETP活性增强)•载脂蛋白糖化•脂蛋白氧化糖尿病患者心血管并发症影响因素•微血管病变与血糖升高程度明显相关。•大血管病变与血糖的关系尚不确定。•2型糖尿病发生前心血管危险增加。•2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。•显然，糖尿病发生冠心病也是多因素所致。前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致•MRFIT：在糖尿病和非糖尿病，TC、吸烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。•芬兰研究：2型糖尿病，TG升高、HDL-C降低是冠心病的主要预测因素。•UKPDS：最重要的一项研究。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）•1977－19912693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄25－65岁，空腹血糖＞7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。•每3个月临床随访一次。•观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。2693例糖尿病患者的基本资料参数男（n=1564）女（n=1129）TC(mmol/L)5.2(1.0)5.7(1.2)LDL-C(mmol/L)3.3(0.9)3.8(1.1）HDL-C(mmol/L)1.04(0.23)1.10(0.24）TG(mmol/L)1.5(0.9,2.4)1.6(1.0,2.6)吸烟者508（32％）331（29％）高血压者508（32％）506（45）UKPDS终点结果•冠心病280例（10.4%)•致死性或非致死性心肌梗死192例(7.1%)•致死性心肌梗死79例(2.9%)多因素分析后危险因素模式序位冠心病致死或非致死性MI致死性MI1LDL-Cp0.0001LDL-Cp=0.0022DBPp=0.00122HDL-Cp=0.0001DBPp=0.0074LDL-Cp=0.0123HbA1cp=0.0022吸烟p=0.025HbA1cp=0.0244SBPp=0.0065HDL-Cp=0.0255吸烟p=0.056HbA1cp=0.053冠心病风险比估算•LDL-C1mmol/L1.57(1.37-1.79)•HDL-C0.1mmol/L0.15(0.08-0.22)•SBP10mmHg1.15(1.08-1.23)•HbA1C1%1.11（1.02-1.20)述评•DM患者LDL危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。•TG是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。•糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C，HDL-C，高血压，高血糖，吸烟。LDL-C浓度是糖尿病者冠心病的最强预测指标StrongHeartStudy对4549位受试者（包括2034例糖尿病患者）进行评估：•LDL-C10mg/dL，冠心病危险12%。•HDL-C10mg/dL，冠心病危险22%。BarbaraV,etal.ArteriosclerThrambVacBiol.2000;20:830-835.AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.每10,000人/年的心血管死亡率糖尿病非糖尿病总胆固醇(mmol/L)0204060801001201404.74.7-5.15.2-5.75.8-6.26.3-6.76.8-7.27.3160胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者糖尿病对冠心病的影响z糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。z合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者。糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.†任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.1999;281:1291-1297.17.812.02.65.90510152025MenWomenMenWomen无糖尿病糖尿病心脏病死亡率†Rateper1000Person-Years(95%CI)许多糖尿病患者会死于第一次心梗第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高*p0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Mortalityrate(%)5044%*有糖尿病无心梗史无糖尿病有心梗史01020304033%37%*20%MenWomen住院和非住院患者1年时的死亡率n=437n=2699n=183n=7437年心梗的风险糖尿病合并心梗心梗无糖尿病=糖尿病无心梗无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.Incidence(%)3.518.820.245.0P0.001P0.001无糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050无糖尿病,无心梗n=1304心梗无糖尿病n=69糖尿病无心梗n=890糖尿病合并心梗n=169MukamalKJ,etal.DiabetesCare.2001;24:1422-1427.01235600.20.40.60.81.0生存比例年糖尿病对心梗后长期生存的影响无DM无MI仅有MI仅有DMDM+MI4ATPIII(2001)将糖尿病视为CHD等危症.极高危者z糖尿病+冠心病：ATPIII补充说明z糖尿病+缺血性心血管病：中国成人血脂异常防治指南急性心肌梗死患者的糖代谢状况GAMI研究181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c,出院前每天检测空腹血糖,出院时检测OGTT,以及出院3个月后检查HbA1c,空腹血糖和OGTT.(2/3患者糖耐量异常,1/4患者合并糖尿病)Norhammar.Lancet.2002;359:2140.35%40%25%NGTIGTDM出院3个月后(n=144)冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者糖尿病病史Totalpatients(%)BartnikMetal.BartnikMetal.EurHeartJ.EurHeartJ.2004;25:18802004;25:1880--90.90.*n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose32300204060InpatientsOutpatientsOGTT*5851IGTIFGNewDMPatients*(%)0204060InpatientsOutpatients无论是冠心病住院患者还是门诊患者,80%患者糖代谢异常,2个患者就有一个是合并糖尿病.中国冠心病住院患者的糖代谢异常•冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%•糖调节受损检出率为24.0%•总的糖代谢异常检出率为76.9%•单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例:过去确诊糖尿病1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.他汀治疗可使糖尿病患者获得临床益处各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件，根据试验不同而存在差别。研究药物整个人群心血管疾病风险降低（％）糖尿病患者心血管疾病风险降低（％）一级预防HPS辛伐他汀2433(P=.0003)ASCOT阿托伐他汀2023(P=.036)二级预防GREACE阿托伐他汀5158(P.0001)4S4S再分析辛伐他汀323255(P=.002)42(P=.001)CARE普伐他汀232425(P=.05)HPS辛伐他汀12(P.05)4S研究结果•4444名受试者中有202例糖尿病患者•进行回顾性亚组分析发现辛伐他汀能够降低糖尿病患者发生冠心病事件的危险性达55%，较非糖尿病者更为有效。0.600.700.800.901.004S研究:糖尿病亚组总死亡率降低PyöräläKetal.DiabetesCare.1997;20:614-620.0.000123456存活比例随机化后年-P=0.08-P=0.001糖尿病，辛伐他汀糖尿病，安慰剂非糖尿病，辛伐他汀非糖尿病，安慰剂29%43%4S:糖尿病亚组主要冠心病事件减少PyöräläKetal.DiabetesCare.1997;20:614-620.0.500.600.700.800.901.000.000123456无主要冠心病事件比例随机化后年-P=0.002-P=0.0001糖尿病，辛伐他汀糖尿病，安慰剂非糖尿病，辛伐他汀非糖尿病，安慰剂32%55%Post-CABG:积极强化降脂治疗在糖尿病亚组的疗效明显进展移行术患者%27.043.30.4927.839.00.60(0.20-1.19)(0.46-0.79)血管移行术数量1221041,2381,214闭塞移行术患者%11.519.20.5410.416.00.61(0.15-2.02)(0.41-0.92)血管移行术数量1221041,2381,214治疗治疗糖尿病非糖尿病相对危险相对危险积极中度(99%CI)积极中度(99%CI)心脏保护研究：糖尿病亚组研究•近6000名男性和女性糖尿病病人,年龄40–80岁–1981名伴冠心病史–3982名无冠心病史•随机接受辛伐他汀40mg或安慰剂•平均随访5年•目的—评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处•主要终点—首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件***非致死性心梗或冠脉疾病性死亡**主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.对既往无心血管疾病的糖尿病患的作用主要血管事件051015安慰剂5年发生主要血管事件的病人百分比(%)危险下降33%(p=0.0003)n=145513.5n=14579.3辛伐他汀AdaptedfromHeartProtectionStudyCollab