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附件4项目设计审查受理编号：甬危设（年份）-县（市）区地区代码－0000受理日期：危险化学品建设项目安全设施设计审查书项目名称申请单位项目类型□生产□储存□经营□使用设计单位受理人审查部门或受委托审查部门宁波市安全生产监督管理局制一、建设项目设计相关申请文件资料审查序号审查项目审查内容审查结果备注1申请文件、资料符合性情况申请文件、资料是否符合《实施意见》第十三条要求。□合格□不合格2设计单位资质情况设计单位设计资质证明文件□合格□不合格3采用国家相关法律法规规章和标准规范情况专家组评审意见是否合格□合格□不合格4项目涉及的危险危害因素及程度辩识和认知情况专家组评审意见是否合格□合格□不合格5设计中采纳评价报告提出的安全对策和建议情况专家组评审意见是否合格□合格□不合格6设计提出安全设施和措施针对性、可行性情况专家组评审意见是否合格□合格□不合格审查意见经对你单位（项目）的安全设施设计审查的申请文件、资料审查后，认为申报材料符合要求，同意项目安全设施设计专篇。承办人（签字）：处（科）室负责人（签字）：局分管领导（签字）：（公章）年月日核准意见经对安全生产监督管理局的安全设施设计审查意见审议后，同意项目安全设施设计专篇。承办人（签字）：处室负责人（签字）：局分管领导（签字）：（公章）年月日*二、组织审查组对建设项目设计申请审查情况组织单位组长审查时间审查地点专家组长审查组成员有关部门成员姓名（签名）单位专业特长职务/职称技术专家组成员*处（科）负责人认为有必要组织审查组审查的，填写该表。安全设施设计专篇专家组评审表序号审查内容审查结论备注1设计单位资质情况□合格□不合格2采用国家相关法律法规规章和标准情况□合格□不合格3项目涉及的危险危害因素及程度辨识和认知情况□合格□不合格4设计中采纳评价报告提出的安全对策和建议情况□合格□不合格5设计中提出安全设施和措施针对性、可行性情况□合格□不合格审查意见：专家组成员签名：专家组长签名：年月日*三、委托审查情况委托单位委托时间委托书名称编号受托单位受托单位审查意见：负责人（签名）（受托单位盖章）年月日*上下级部门存在委托审查关系的，填写本表。四、建设项目设立核准审查部门承办处室意见：负责人（签字）年月日审查部门意见：负责人（签字）：（盖章处）年月日建设项目设计安全审查意见书编号：备注：1.建设项目设计安全审查意见书编号与设计安全审查受理编号相同。每个项目不同安全许可阶段的数字编码相同。2.委托项目由县（市）、区安监局填写本表第一和第三栏相关内容。本表一式三份，市局、县（市）、区安监局和企业各存一份。3.安评机构组织专家组对安全设施设计专篇进行评审时，应填写本表第二栏。