流行病学与卫生项目评价

流行病学与卫生项目评价Epidemiologyandhealthprogramevaluation计划、实施、评价是卫生事业管理过程中的三个主要组成部分，三者是一个互相衔接、互相促进、相继循环发展的过程。这种螺旋式上升循环的过程，可促进卫生事业管理向高水平发展。各级卫生行政部门及卫生事业机构都需要对其计划及实施及时地予以评价。美国公共卫生学会对卫生评价的定义是：卫生评价是判断预定卫生目标取得进展的数量和价值的过程。没有计划谈不上管理，没有评价形成不了科学的计划。因此，从管理学角度，评价是针对计划而言的，评价就是判断计划实施后达到预期目标的程度。基本概念卫生项目评价（evaluation）是卫生管理工作的重要组成部分。通过评价可以在多个方案中选择最优方案，并判断计划实施后达到预期目标的程度，以提高计划的实施水平。评价应是针对卫生项目的全过程，即计划制定、实施及结局均应进行评价，计划的可行性及实施的质量保证是结局评价的重要前提。流行病学在卫生项目评价中的作用卫生项目评价是一项复杂和困难的工作，流行病学不仅为卫生评价提供重要的卫生信息，而且为评价提供正确的方法，指导评价的设计，协助解释评价的结果。因此，流行病学的原理和方法在卫生评价中有重要作用。一、评价的目的与范围评价是一个系统工程，它总结卫生工作的经验和教训，其重点在于说明卫生目标和计划的进展、效果和效益。评价可以说明计划和实施的最终结果，以指导现在和将来各项规划和项目的修订，并提出有益的方案。1、判断达到目标的程度1）对改革性项目计划：①确定社区中所存在的卫生问题；②确定需要解决的卫生问题的具体目标；③建立切实可行的干预模式；④确定被评价社区或人群的范围及分布特点。2）对待完善的项目计划：①发现项目计划中的薄弱环节，确定需要改进的问题；②修正或重新确定项目计划目标；③调整项目计划实施方案。3）对常规项目计划：①确定加强计划的效力的办法；②建立与发展评价的模式；③探讨项目计划进一步完善的潜在可能性。2、计划方案择优。3、提高管理水平。二、卫生事业管理评价的特点与种类（一）卫生事业管理评价的特点1、评价的范围广泛：包括从国家的卫生方针、政策到各级卫生组织以及行政管理；从计划到实施的各个环节；从卫生资源到基层卫生服务都有常规项目及特殊项目的评价工作。2、评价常常以社区为单位，样本大，混杂因素多，宜从宏观方面评价效果。3、测量的方法多采用指标体系，很难用单一指标来进行评价4、社会群体关系错综复杂，研究变量的选择需要反复研究。5、实验室结果常与现实不符合。6、评价方法因项目目的和对象不同而有很大差异。（二）评价的种类卫生项目评价卫生服务评价卫生政策、规划和实施的评价1、卫生项目评价项目评价包括:适宜程度（relevancy）足够程度（adequacy）进度（progress）效果(effectiveness）效率（efficiency）影响（impact）。检查适宜程度（关联程度）：检查有关的卫生政策、规划、活动和服务机构是否合理？卫生政策是否适应国家的政治和经济政策？是否兼顾国家、集体和个人三者的利益？各项规划在社区内的可行性怎样？规划措施与其目标是否有明显的关系？评价足够程度：主要评价政策、规划和项目的制订工作。订得是否具体？对重要卫生问题的严重性是否足够重视？是否有长期、中期或短期目标与指标？采用什么途径来实现这些目标和指标？行动计划的可行性怎样？是否订出带有详细时间进度的行动计划？检查进度：检查完成或未完成的原因，并指出存在的问题。检查效率：效率指实施规划或项目所取得的成果，同花费的人力、财力、物力、卫生工作、技术和时间之间的对比关系，能否以更经济地使用有限的资源来获得同样的成果。评价效果：效果是衡量规划、项目、服务机构经过实施活动所达到的预定目标和指标的实际程度。效果评价还应包括评价居民、社团对规划、项目、服务机构的效果是否感到满意，还可作成本-效果分析。评价效益：是对为实施项目计划所投入的成本与所取得的卫生效果转换成货币度量后的比值进行分析。评价影响：指规划、项目和服务机构对卫生和社会经济发展所起的总的影响。2、卫生服务评价（1）财务评价（fiscalevaluation），又叫成本开支评价（costaccountability）：资金是否按计划分配，投入与产出间的比较，资金是否满足项目活动的需要，资金是否有效地发挥了卫生服务的作用。(2)工作过程评价（processevaluation）：卫生服务过程中计划完成的情况，包括组织、人员配备、经费、时间安排、信息管理、业务技术开展情况等。结果评价（outcomeevaluation）：测量人群健康状况是否有改善；判定诊治效果；评价卫生服务的结果常用死亡（death）、疾病（disease）、残疾（disability）、不适（discomfort）、不满意（dissatisfaction）5种指标，即所谓“5D”指标。卫生服务评价的内容：对卫生服务目标的评价医疗需要量评价卫生服务利用及接受性评价卫生资源评价工作活动及态度评价工作过程评价结果和效果评价费用和效益评价3、卫生政策、规划和实施的评价对卫生政策的评价：对卫生规划的评价：对卫生规划预算的评价：对卫生规划实施的评价：1）对卫生政策的评价：所制订的卫生政策是否符合国家和所在地区的社会经济发展政策和卫生发展政策；是否强调了低成本、高效益；是否强调了使用适宜的技术；部门间及部门内部是否协调和合作；是否强调了卫生资源开发和促进卫生技术的发展；是否被当地政府认可，并成为当地社会经济发展政策中的组成部分。2）对卫生规划的评价：所制订的卫生规划是否符合卫生政策；卫生规划所需的人力、费用、物资和技术，以及合作部门或单位，行动进度等是否明确；卫生规划是否有长期、中期和短期的目标与指标；卫生规划可行性怎样，是否被当地政府认可和批准。3）对卫生规划预算的评价：卫生规划预算是否依据卫生规划；资金分配是否合理；是否确保重点目标，支持卫生政策；所编制的卫生规划预算，财政部门是否认可。4）对卫生规划实施的评价：是否按规划进度进行；参与活动的机构的效率怎样；总体卫生规划目标的效果怎样；对卫生及有关社会、经济发展有何影响？三、卫生规划效果评价的设计（一）比较规划前后的差异在同一地区内对规划执行前后的有关指标和标准进行比较。此法是一种较简单、实用的评价方法，费用较省，可用于年度规划执行结果的评价。适用于规划实施的时间较短，规划的范围较窄的情形。缺点是不容易将其效果与有关的影响因素区别开来。采用这种设计模式评价时，应注意以下几方面情况：①上述变化是否在干预措施实施期间，由于其它重要事件干扰而发生的；②上述变化是否是由于干预措施前调查对干预措施后调查干扰引起的；③上述变化是否是由于社区人群内部，与卫生有关的内外环境，或其自身发展规律而产生的相应变化，而与干预措施实施无关。如居民健康状况的提高与社会经济文化水平的提高有密切关系。又如居民卫生知识水平可能随着年龄的增长而提高；④上述变化是否由于邻近的非项目计划实施地区的影响结果。（二）时间趋势预测——即规划前的预测值与规划执行后的实际值比较根据执行规划前若干年有关指标的数据作回归分析，建立回归模型如（Y=a+bX），可作预测。用规划实施后的实际值与预测值作比较。此法适用于评价有长期变化趋势的卫生指标。如婴儿死亡率。（三）实施规划地区与未实施规划地区的比较对两个类似的地区或两个类似的人群用评价标准进行比较，其中一个实施规划，另一个没实施规划。这种设计广泛应用于卫生服务评价及卫生规划评价。（四）对照实验法（controlledexperimentation）先选择两组类似的人群（年龄、性别、文化水平、经济水平等两组应均衡）。用随机方法一组实施卫生规划，另一组则不实施。收集实验组在规划实施后的有关评价标准的数据，同时收集对照组相应评价标准的数据。用评价标准对两组之间的差异作出分析。(五）计划与实际成绩比较法将计划实施前设计的具体目标与计划实施的实际成绩比较。计划具体目标（B），实际成绩（A）A/B×100%=目标实现程度四、现场调查评价方法（一）评价的程序1.确定评价的主题2.确定评价的效应指标3.设计评价方案4.运用常规资料或流行病学的问卷调查收集信息。5.对所收集的资料进行分析并作出解释6.报告评价结果首先要明确评价的目的和对象，确定评价工作的主题。如某传染病防治项目或某项卫生服务项目。指标是衡量变化的具体参数。指标可有数量指标及质量指标，可直接或间接来衡量变化。指标可分为宏观决策指标和微观管理指标。在宏观决策方面，要反映政策、策略和评价的需要；在微观管理方面要联系管理各环节的实际工作需要。当信息系统不够健全或常规信息不能满足评价需要时，现场调查格外重要。现场调查具有以下优点：①它可以通过科学的设计进行评价，即按评价要求选择接受评价的社区人群（或卫生机构），选择与安排合理的评价时间，按评价要求选择调查内容。②它可以明确规定如何分析比较信息，对评价结果价值的判断及其推广的范围可以做出估计。（二）评价模式1、实验评价模式按照随机化的原则，将选定的目标人群的社区分成实验社区和对照社区，前者实施干预措施，即要评价的因素，后者不给干预措施，在实施一定时间后作现况调查，获取评价的效应指标的资料，作对比分析，得出评价结论。实验评价模式优缺点优点：①设立对照，可排除影响因素干扰，避免混杂偏倚。②随机化原则，使人为因素的干扰减少到最低限度。③时间序列关系明确，先有干预，再有效应指标测量值的改变。缺点：①干预措施内容及社会影响因素复杂，实验难控制。②时间、人力、资金需要多，实施可行性较差。2.类实验评价模式一个完整的流行病学实验必须有对照、随机分组、干预措施、盲法观察结局这四个基本特征，如果缺少其中一个或几个特征，这种实验就称为类实验1）前后对比研究：2）平行对照对比研究：3）项目计划目标比较研究：3.非实验评价模式不预先设计干预措施，各种干预措施可先于评价研究实施。具体做法：将已经或正在实施各项干预措施的社区人群作为观察组，而将过去或目前未实施同样的干预措施的社区人群作为对照组，对两组作现况调查或前瞻性调查，比较两组调查结果，得出评价结论。在实际操作上可行性高于实验评价或类实验评价模式，但对结果评价的可信性和评价效力要弱。常用于常规项目计划的评价。五、卫生经济学评价方法卫生资源分配方案的选择在卫生规划或项目中占有极为重要的地位。卫生经济学评价是从卫生资源的投入和产出两个方面，即成本（cost）与结果（outcome）两个方面对不同备选方案进行比较分析的方法。目的：衡量、比较与评价备选方案的成本与结果。有的方案可能投入多，但效益大；有的方案效益小、利润小，但风险也小；有的方案远期效益大，有的方案近期效益显著。（在多种情况并存的条件下，就要进行综合分析和评价来选择方案。）在评价与选择合理分配卫生资源方案时，须具备下列三个条件：必须进行多方案的选择：如果只有一个方案，那就无法选择。没有选择就没有经济评价。必须兼顾各方有关组群的利益：要明确当方案实施后，对有关组群的效益与代价。在我国还要考虑国家、集体、个人三者之间的调节和利益。必须有正确的经济衡量方法：卫生经济评价的方法是运用经济学的原理和方法，把投入与产出结合在一起研究，把成本与结果联系在一起分析。投入与产出的比值是对选择方案作出投资决策的依据，是经济效益评价的重要指标。卫生经济学评价的常用方法1.成本效果分析（cost-effectivenessanalysisCEA）2.最小费用分析（cost-minimizationanalysis,CMA）3.成本效益分析（cost-benefitanalysis,CBA）4.成本效用分析（cost-utilityanalysis,CUA）六、卫生项目评价中的综合评价方法综合法是在分析研究的基础上，把事物的各个部分、要素、属性联系起