高尿酸血症介绍

高尿酸血症流行病学-我国1.8亿人患高尿酸血症中国大陆各地区高尿酸血症的合并患病率（％）中国大陆各地区痛风的合并患病率（％）中国大陆高血压2亿；高血脂2亿；糖尿病1.14亿；高尿酸血症1.8亿WHO-MONICA、佛明翰心脏研究、APCSC、PROGRESS等1959年首部中国高血压指南、1974、1991、2010、2014……多次更新冠心病，卒中指南明确提出血压控制目标LRC-CPPT/HHS赫尔辛基心脏研究/WOSCOPS/CARDS/ASCOT/SPARCL等2007成人血脂异常防治指南冠心病、卒中指南明确提出血脂控制目标UKPDS/ADVANCE/VADT/PRO-ACTIVE等2003年发表中国2型糖尿病防治指南,后多次更新冠心病、卒中指南明确提出血糖控制目标高尿酸血症与靶器官损害研究众多,证据确凿2009无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治中国专家共识2011日本高尿酸血症与痛风治疗指南2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高血压高血糖高血脂高尿酸从三高的认知过程看“第四高”未来的趋势冠心病、卒中、糖尿病指南尚无与尿酸相关内容，我们需要做些什么？对第四高的认知远低于三高-制定多学科专家共识的必要性肾脏疾病高尿酸血症慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病CKD合并高尿酸血症代谢综合征肥胖高血压高血糖血脂紊乱心血管疾病高血压冠心病心力衰竭神经系统疾病缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变，我国高尿酸血(hyperuricemia,HUA)的患病率逐年增高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除可引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。要点一：倡导多学科共同关注高尿酸血症的危害沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺β细胞关节破环/变形终末期肾病尿毒症冠心病/高血压脑卒中糖尿病代谢综合征胰岛素抵抗要点二：提出对不同疾病阶段人群分层管理高危人群管理高尿酸血症患者管理痛风患者管理并发症患者管理建立定期筛查方案提高疾病防治意识定期监测血尿酸，尽早发现并诊治定制个体化生活方式干预筛查并预防痛风及并发症多学科共同制定共患病治疗方案药物治疗长程控制，血尿酸持续达标痛风急性发作缓解后开始药物降尿酸治疗已接治疗者急性期无需停用降尿酸药初始降尿酸治疗者应给予预防痛风急性发作药物急、慢性尿酸（盐）肾病者，避免使用损害肾脏药物中重度肾功能不全者，痛风急性期治疗首选糖皮质激素肾石症患者须碱化尿液，必要时给予溶石或手术治疗高血糖、血脂紊乱、高血压者，尽量选择增加尿酸排泄药心肌梗死、心功能不全者，痛风急性期避免COX-2抑制剂高危人群：一级亲属中有HUA或痛风患者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者，存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病等痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次，且同时合并以下任何一项：年龄40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据，及心脑肾相关疾病*开始药物降尿酸治疗高尿酸血症分层、达标治疗原则9mg/dl540μmol/L5mg/dl300μmol/L6mg/dl360μmol/L7mg/dl420μmol/L8mg/dl480μmol/L出现痛风石、慢性痛风性关节炎，或痛风性关节炎频繁发作者治疗目标；不建议SUA降至180μmol/L以下高尿酸血症及痛风患者的长期控制目标立即开始药物降尿酸治疗（无论是否有危险因素）*心脑肾相关疾病包括：尿酸性肾石症或肾功能损害（G2期及以上）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全合并心脑肾相关疾病*，立即开始药物降尿酸治疗要点三：高尿酸血症的防治强调对患者综合和长期的全程管理患者管理是高尿酸血症及痛风防治的基础患者在医师的帮助下对疾病及自身情况充分了解后，与医师共同制定并执行治疗方案，注重长程管理出现严重并发症或合并症，治疗效果不佳时建议及时转诊上一级医疗机构高尿酸血症患者的饮食及生活方式指导维持每日尿量2000-3000ml限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒吸烟或被动吸烟增加高尿酸血症和痛风的发病风险水果富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险；食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等提倡均衡饮食：限制每日总热量摄入，控制饮食中的嘌呤含量控制体重在正常范围（BMI18.5-24.0mg/m2）建议每周至少进行150min中等强度有氧运动；运动中避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作要点四：合并各系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症风湿免疫科内分泌科心内科神内科中医科选择安全有效的药物选择不干扰代谢的药物选择对肾功能影响小的药物选择安全性高的药物选择对心血管无影响的药物选择达标率高的药物精准降尿酸的药物成为新趋势！肾内科合并其他系统疾病的多学科联合治疗高尿酸血症风湿免疫科肾内科内分泌科心内科神内科中医科慢性尿酸盐肾病尿酸性肾石症急性尿酸性肾病代谢综合征CKD合并高尿酸血症缺血性脑卒中阿尔兹海默病帕金森病冠心病心力衰竭高血压高血糖血脂紊乱肥胖痛风痛风高尿酸血症痛风的分期及诊断要点痛风分为四期①无症状高尿酸血症期②痛风性关节炎急性发作期③痛风性关节炎发作间歇期④慢性痛风性关节炎期无症状高尿酸血症诊断要点•定义：日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平420μmol/L即可诊断高尿酸血症（HUA）；•血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素可引起血尿酸水平升高；•年龄25岁、具有痛风家族史的HUA患者需排查遗传性嘌呤代谢异常疾病。痛风的诊断要点-关节炎和痛风石•痛风性关节炎：中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节或踝、膝等关节•痛风石：未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石常出现于第一跖趾关节、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关节等部位痛风的诊断要点-关节液检查•关节液检查：急性期关节滑囊液偏振显微镜下可见双折射的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值(金标准)关节软骨“双线征”关节内“暴雪样”回声痛风的分期及诊断要点--关节腔超声诊断“双轨征”对尿酸盐结晶沉积非常特异关节腔内典型的“暴雪征”和“双轨征”，具有诊断价值特异痛风的诊断要点-X线检测•X线：早期可见软组织肿胀•反复发作可见关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄，痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准第1项关节液中有特异性尿酸盐结晶第2项用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶第3项具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项急性关节炎发作＞1次炎症反应在1天内达高峰单膝关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀（X线证实）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）关节炎发作时关节液微生物培养阴性符合以下三项中的任何一项即可分类为痛风既往多采用1977年美国风湿病学会(ACR)痛风分类标准2015年ACR及EULAR痛风诊断分类标准标准分类评分临床表现受累关节踝关节/足弓1第一跖趾关节2症状体征数关节发红触痛或压痛活动障碍112233单次发作1反复发作2痛风石存在4实验室指标血尿酸（最高值）240umol/L-4360–480umol/L2480–600umol/L3≥600umol/L4未做0受累关节滑液穿刺检查未发现MSU-2影像学超声或双源CTMSU证据4手或足X线示骨侵蚀存在41.受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查发现MSU晶体→痛风可直接诊断。2.按照诊断分类标准，总分23分，大于或等于8分可诊断痛风。敏感性92%特异性89%AnnRheumDis,2015,74(6),1072-1077典型急性发作（≧2项）疼痛达峰24h疼痛持续≦14天，间期完全缓解更科学、全面、系统，诊断痛风的敏感性显著提高痛风急性期的药物治疗痛风急性发作期的治疗治疗目的是迅速控制关节炎症状，尽早药物控制，治疗效果越佳在痛风发作12小时内尽早使用秋水仙碱用法：首剂1mg,1h后0.5mg;12h后0.5mg，每日1-3次，连续7-14天；eGFR35～49ml·min－1·1.73m－2时每日最大剂量0.5mg；eGFR10～34ml·min－1·1.73m－2时每次最大剂量0.5mg，隔日1次；eGFR10ml·min－1·1.73m－2或透析患者禁用。•常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；•少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升高，超过正常值2倍时须停药。痛风急性期的药物治疗NSAIDs用法若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用NSAIDs使用过程中需监测肾功能，严重慢性肾脏病(G4～5期)未透析患者不建议使用糖皮质激素用法主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者避免使用长效制剂新药治疗-IL-1受体拮抗剂NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或者当患者使用上述药物有禁忌时，可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗降尿酸治疗初期痛风急性发作的预防首选口服小剂量秋水仙碱0.5～1.0mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半，0.5mg隔日1次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。其次采用NSAIDs使用时关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。对于有冠心病等慢性心血管疾病者，应权衡利弊，慎重选用NSAIDs疗效不佳或有禁忌时改用小剂量糖皮质激素小剂量泼尼松或泼尼松龙(≤10mg/d)，同时注意监测和预防骨质疏松等不良反应预防治疗维持3-6个月，根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整。多学科联合诊疗：代谢综合征-高血糖血尿酸水平增高增加2型糖尿病患病风险1是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子血尿酸＞480umol/L应立即起始降尿酸药物治疗11项队列研究（42834例参试者）共3305例糖尿病患者，随访2-13.5年的研究显示1：血尿酸每增加1mg/dl，糖尿病患病风险增加17%多学科联合诊疗：代谢综合征-肥胖肥胖（尤其是腹型肥胖）与高尿酸血症关系密切肥胖相关的轻度慢性炎症和胰岛素抵抗状态增加HUA和痛风的风险减轻体重特别是减小腹围是非药物治疗降低尿酸水平的有效方法日本3153例（男性1968,女性1185）体检者的分析显示：男性和绝经期后女性的BMI与血尿酸水平变化呈正相关；多元回归分析显示：降低体重可有效降低血尿酸水平。最低分层的BMI(%dBMI-1.86)与最低血尿酸分层(%dUA-7.41)的相关风险比OR分别为：男性1.46(95%CI1.14-1.86)，绝经期后女性2.04(95%CI1.35-3.07)多学科联合诊疗：代谢综合征-血脂紊乱高甘油三酯血症是发生高尿酸血症的独立预测因素临床研究的系统回顾和Meta分析显示：阿托伐他汀、辛伐他汀和非诺贝特具有一定的降尿酸作用，可考虑使用阿托伐他汀治疗高尿酸血症合并高胆固醇血症或动脉粥样硬化、非诺贝特治疗高尿酸血症合并高甘油三酯非诺贝特治疗时间甘油三酯浓度降低幅度平均血尿酸变化平均血尿酸变化多学科联合诊疗：高血压高尿酸血症是高血压的独立危险因素血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压发生的风险增加15%～23%优先考虑利尿剂以外的降压药物，如氯沙坦、氨氯地平90143例日本横断面风险分析显示，血尿酸每增加1mg