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肺部感染性疾病熊维宁学时数：3学时精选1•掌握肺炎的分类和诊断程序•重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗•了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求精选2•肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症•WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节肺炎概述精选3病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素精选4分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影精选5大叶性肺炎大体病理标本←↑←精选6右中叶肺炎正侧位片↓→↓精选7右中叶肺炎CT片肺窗精选8右中叶肺炎CT片纵隔窗精选92、小叶性肺炎（lobularpneumonia）•即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡•多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等•X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影精选10支气管肺炎大体病理标本↓精选11精选123、间质性肺炎（interstitialpneumonia）•以肺间质为主的炎症•多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起•累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿•X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影精选13间质性肺炎病理切片→精选14间质性肺炎X片精选15间质性肺炎CT片肺窗精选16（二）病因分类•1、细菌性肺炎•2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）•3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）•4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）•5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）•6、物理、化学及过敏性肺炎精选171、细菌性肺炎最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌精选18（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化•肺炎球菌的比例下降•革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等•新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等•非致病菌成为机会致病菌•真菌发病率增加•耐药菌株不断增加•变化的原因：环境发生改变精选19（三）患病环境分类按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）精选201、社区获得性肺炎（CAP）•CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎•肺炎球菌（40%）•革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌精选212、医院获得性肺炎（HAP）•HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎•占全部院内感染的第3位•革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等•肺炎球菌（30%）•金黄色葡萄球菌（10%）•免疫受损宿主（ICH）精选22•发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀•肺实变及胸水体征•革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现精选23（一）确定肺炎诊断•首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来•其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断精选24（二）评估严重程度•1、病史•2、体征•3、实验室和影像学异常•4、重症肺炎的诊断标准精选25（三）确定病原体•1、痰•2、经纤维支气管镜或人工气道吸引•3、防污染样本毛刷•4、支气管肺泡灌洗•5、经皮细针抽吸•6、血和胸腔积液培养精选26治疗•抗感染治疗是最主要的环节•重症肺炎首选广谱强力抗菌药物•48～72小时后应对病情进行评价•并根据培养结果选择针对性抗生素精选27预防•加强体育锻炼，增强体质•减少危险因素•注射流感或肺炎疫苗精选28