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初级药师考试辅导专业实践能力第1页临床药物治疗学——消化系统常见疾病一、消化性溃疡二、胃食管反流病酸相关性疾病一、消化性溃疡（一）发病机制消化性溃疡（PU）主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。PU是多因素致病，是黏膜攻击因子和防御因子之间失平衡的结果。临床特点：多数——消化性溃疡患者表现为中上腹反复发作性节律性疼痛◎DU常表现为饥饿痛（两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解）、夜间痛或清晨痛；◎GU表现为餐后痛（餐后约1h出现，持续1～2h后缓解）少数——患者可表现为上腹不适等消化不良症状极少数——则以呕血、黑便、急性穿孔等为首发症状。（二）消化性溃疡的药物治疗原则1.一般治疗原则包括：①生活：避免过度紧张和劳累。初级药师考试辅导专业实践能力第2页②饮食：规律进食，不过饱，避免辛辣等刺激性食物。③镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的患者，可短期适量镇静药物。2.药物治疗原则包括：①降低胃酸：抗酸（碳酸氢钠等）＋抑酸（替丁/拉唑）；②修复黏膜：胶态次枸橼酸铋（GBS）、前列腺素E、硫糖铝表皮生长因子（EGF）、生长抑素；③抗Hp感染：青霉素、克拉霉素、甲硝唑，三选二；④促进胃肠动力：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利；3.根除HP的治疗方案：根除幽门螺杆菌的常用治疗方案（书上内容）1.质子泵抑制剂+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g），每日2次，共7天；2.质子泵抑制剂+克拉霉素（0.5g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共7天；3.质子泵抑制剂十阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共7天；4.铋制剂+阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共14天；5.铋制剂+四环素（0.75g或1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共14天；6.质子泵抑制剂+铋制剂+甲硝唑（0.4g）+四环素（1g），每日2次，疗程7～14天。根除HP的治疗方案：三联疗法：＝PPI＋（阿/克/甲，3选2）或＝铋剂＋（阿/克/甲，3选2）四联疗法：PPI＋铋剂＋（阿/克/甲，3选2）根除幽门螺杆菌感染的方案一线方案示例备注四联疗法，根除率较高。＋PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋铋剂疗程7－14d埃索美拉唑20mgbid餐前30min无青霉素过敏史并曾用过青霉素，否则做皮试；克拉霉素避免与他汀类同服，分餐制，避免再感染枸橼酸铋钾0.6gbid餐前30min阿莫西林1.0gbid餐后30min克拉霉素500mgbind餐后30minPPI＋克拉霉素＋甲硝唑＋铋剂7－14d甲硝唑0.4gbid餐后30min用于青霉素过敏，但耐药性较高三联疗法，上述方案去除铋剂，适用于肾功能减退、不耐受铋剂者，但Hp根除率下降。注意：1）Hp根除率不足90%。治疗失败者隔3～6月后补救治疗。2）阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低；而克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高（不可重复应用）。初级药师考试辅导专业实践能力第3页4.抑制胃酸治疗——常规抑酸治疗：PPI早餐前1次，H2RA晚餐后1次；维持抑酸治疗：H2RA晚餐后1次消化性溃疡（PU）分类胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）临床特点DU常表现为饥饿痛（两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解）、夜间痛或清晨痛；GU表现为餐后痛（餐后约1h出现，持续1～2h后缓解）并发症：1.出血、2.穿孔、3.幽门梗阻、4.癌变确诊：胃镜、X线钡餐发现龛影病因——“攻击因子”——胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（Hp）药物、应激、十二指肠内容物反流、烟酒——“防御因子”——胃黏液、HCO3－、胃黏膜血流等前列腺素E、表皮生长因子治疗1.根除Hp治疗——药物：三联疗法＝PPT＋（阿/克/甲，3选2）或＝铋剂＋（阿/克/甲，3选2）四联疗法＝PPT＋铋剂＋（阿/克/甲，3选2）疗程：7～14天。2.抑制胃酸治疗——l常规抑酸治疗：PPI早餐前1次，H2RA晚餐后1次；l维持抑酸治疗：H2RA晚餐后1次3.抗酸药及胃黏膜保护剂——上腹痛前、腹痛时临时服用，不能餐后给药【消化性溃疡的治疗方案】溃疡治疗维持抑酸治疗DUHp（＋）Hp（－）根除Hp2w＋抑酸治疗2w常规抑酸治疗4w无12wGUHp（＋）Hp（－）根除Hp2w＋抑酸治疗4－6w常规抑酸治疗6－8w无12w初级药师考试辅导专业实践能力第4页二、胃食管反流病胃、十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁中的胆盐、胰酶）反流至食管。——引起不适症状，称非糜烂性胃食管反流病（NERD）——引起食管黏膜破损，称反流性食管炎（RE）统称胃食管反流病（GERD）。（一）胃食管反流病的药物治疗原则GERD的治疗目标是：缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发和并发症。GERD一般治疗：改变生活方式是GERD的基础治疗，患者饮食宜少量多餐，忌烟、酒、咖啡、浓茶、巧克力、过酸及过多脂肪食物；避免餐后即平卧、束过紧腰带及各种腹压增加情况；平卧时床头可抬高20～30cm。治疗GERD的主要措施：抑制胃酸分泌，促动力剂不能起到治疗作用。（二）胃食管反流病治疗药物种类和各自特点——抑制胃酸分泌初始治疗有两种治疗方案。◎降阶治疗：初始治疗时即采用最有效的药物PPI，迅速缓解症状；◎升阶治疗：从H2受体拮抗药开始用起，若症状不能缓解则继续采用抑酸能力更强的药物（PPI）。目前的研究提示前者更符合经济－成本效益。RE治疗——通常需要强力抑酸治疗，然后维持治疗。PPIbid约8周，然后维持治疗8～12周，对于晚间基础胃酸分泌可改用法莫替丁抑制，以后根据有无反流症状间断维持治疗；对于轻度RE和NERD——不建议维持治疗，而是按需治疗。抑酸治疗4周，改为按需治疗，不宜长期用抑酸剂。反流性胸痛发作如果胸痛偶发，或每周不超过3次，可临时对症处理，铝碳酸镁、硫糖铝悬液等。食管痉挛胸痛剧烈者可临时用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜长期服用，否则反而会引起下食管括约肌松弛，加重反流。初级药师考试辅导专业实践能力第5页胃食管反流病（GERD）分类非糜烂性胃食管反流病（NERD）反流性食管炎（RE）临床特点症状——反酸、烧心、胸痛并发症——出血、食管溃疡、Barrett食管（癌前病变）治疗——抑酸治疗！（促动力剂不能起到治疗作用）1.RE：强力抑酸（PPIbid约8周），然后维持治疗8～12周；2.NERD：抑酸治疗4周，改为按需治疗，不宜长期用抑酸剂——反流性胸痛发作1.≤3次/周，临时对症处理（铝碳酸镁、硫糖铝悬液）。2.食管痉挛胸痛剧烈者可临时用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜长期服用，反而会引起下食管括约肌松弛，加重反流。关于消化性溃疡抗Hp的三联疗法，下列选项正确的是A.兰索拉唑+克拉霉素+甲硝唑B.奥美拉唑+阿莫西林+阿奇霉素C.胶体次碳酸铋+硫糖铝+甲硝唑D.胶体次碳酸铋+哌仑西平+替硝唑E.兰索拉唑+阿莫西林+法莫替丁『正确答案』A下列药物不属于用于治疗幽门螺杆菌感染的一线方案典型组方的是A.铋剂B.组胺H2受体阻断剂C.克拉霉素D.质子泵抑制剂E.甲硝唑『正确答案』B消化性溃疡抗Hp的四联疗法使用疗程A.8-12周B.1-2周C.8-10周D.6-8周E.4-6周『正确答案』BA.埃索美拉唑B.铝碳酸镁C.碳酸氢钠D.法莫替丁E.多潘立酮属H2受体拮抗剂黏膜保护剂的是初级药师考试辅导专业实践能力第6页属促动力药的是属质子泵抑制剂的是『正确答案』D、B、E、A可导致消化性溃疡病的重要病因是A.化学物质的剌激B.强烈的精神剌激C.胃窦部幽门螺杆菌感染D.吸烟E.遗传因素『正确答案』C关于“质子泵抑制剂的合理应用与治疗监护”叙述不正确的是A.高龄患者慎用B.肝功能障碍患者慎用C.合用经CYP2CI9代谢的地西泮等药物血浆半衰期延长D.多数为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎E.妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用『正确答案』C『答案解析』奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑为肝药酶抑制剂——使经CYP2C19代谢的药物（地西泮等）的血浆半衰期延长，而不是质子泵抑制剂的血浆半衰期延长。近年应用的胃黏膜保护剂A.胃分泌素类似物B.肾上腺素类似物C.前列腺素类似物D.铋盐E.硫糖铝『正确答案』C『答案解析』较新的黏膜保护剂如前列腺素类似物（米索前列醇、恩前列素等）、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合作用。非甾体抗炎药导致消化性溃疡病的主要机制为A.促进胃酸分泌B.抑制胃酸分泌C.影响胃十二指肠协调运动D.破坏胃黏膜屏障E.减少十二指肠碳酸氢盐分泌『正确答案』D