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单肺通气麻醉低氧血症的处理策略中日友好医院手术麻醉科李成辉低氧血症的定义Adecreaseinarterialhemoglobinoxygensaturation(SaO2)tolessthan90%,occurredinpatientswhoselungswereventilatedwithafractionofinspiredoxygen(FiO2)greaterthan0.5.———AnesthAnalg.2001Apr;92(4):842-7单肺通气后PaO2的变化过程AnesthAnalg2000;90:28–34单肺通气后Qs/Qt的变化过程KoreanJAnesthesiol2012March62(3):256-259麻醉方式的影响BrJAnaesth2007;98:539–44单肺通气低氧血症的预测术前Va/Qc显像提示术侧肺通气或灌注百分比高双肺通气时氧分压低（尤其是侧卧后双肺通气时氧分压)右侧手术术前肺功能差预测术后呼吸并发症最有效检查：1秒用力呼气量的术后预计值（ppoFEV1）1秒用力呼气量的术后预计值(ppoFEV1)ppoFEV1％=术前FEV1％×(1－被切除的有功能的肺组织％)ppoFEV1%40%----无或伴有轻微并发症ppoFEV1%30%----术后需机械通气支持肺一氧化碳弥散量术后预测值(ppoDLco)NEnglJMed2003;348:2059.ppoDLco％=术前DLco％×(1－被切除的有功能的肺组织％)ppoDLco%40%预见呼吸和心血管并发症心肺综合功能评估•传统方法爬楼梯试验（3层或3层以上)•“金标准”最大耗氧量(VO2MAX)患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量•20耐受手术，并发症0-10%•10～15并发症↑•＜10并发症43-100%VO2max(ml/kg/min)评估指标的实际应用ppoFEV1%40%、手术结束清醒、肢体温暖－－手术室内拔管ppoFEV1%30%、运动耐力及肺实质功能超过高风险阈值－－根据病情可手术室内拔管VO2max(ml/kg/min)20耐受手术，并发症少。不满足心肺功能及肺实质功能的最低标准－－术后分阶段脱机使用硬膜外镇痛可考虑早期拔管极高死亡率ppoFEV1%30%•ppoDLco%30%•VO2max15%术前传统通气策略保护性通气策略11、传统通气策略定义：OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量评价：通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出。大潮气量造成肺损伤？2、保护性通气策略：定义：较小潮气量（tidalvolumes,VT）和呼气末正压通气（PEEP）评价：避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张降低气道压力和气道阻力减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤对动脉氧合功能影响?BrJAnaesth.2010;105(S1):i108–16PaediatrAnaesth.2010;20(4):356-64对两种通气策略的一般认识保护性通气策略的呼吸参数潮气量：5-6mL/kg峰压：35cmH2O平台压：25cmH2OPEEP值：5cmH2O(COPD病人:不加PEEP)通气频率：根据CO2水平调节Perioperativelungprotectionstrategiesincardiothoracicanesthesia:aretheyuseful?Patientsareatriskforseveraltypesoflunginjuryintheperioperativeperiod.Theseinjuriesincludeatelectasis,pneumonia,pneumothorax,bronchopleuralfistula,acutelunginjury,andacuterespiratorydistresssyndrome.Anestheticmanagementcancause,exacerbate,oramelioratemostoftheseinjuries.Lung-protectiveventilationstrategiesusingmorephysiologictidalvolumesandappropriatelevelsofpositiveend-expiratorypressurecandecreasetheextentofthisinjury.AnesthesiolClin2012Dec;30(4):607-28保护性通气策略是否可取52caseswereinvestigated.Aprotectiveventilatorystrategydecreasestheproinflammatorysystemicresponseafteresophagectomy,improveslungfunction,andresultsinearlierextubation.9ml/kgwithoutPEEPVs.5ml/kgwith5cmH2OPEEPAnesthesiology2006;105:911–9100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或PaO2/FIO2300mmHg）发生率明显低于传统通气组Vt10ml/kg,ZEEP,Vs.VT6ml/kg,5cmH2OPEEPChest.2011;139(3):530-507正方Oxygenationwasnotdifferentbetweentwogroups.Theventilatorysettingsdonotaffectinflammatoryreactionsduringmajorsurgerywithin3h.Vt12/15ml/kgwithoutPEEPVs.6ml/kgwith10cmH2OPEEPAnesthAnalg2004;98:775–81100名行开胸手术患者，两种通气方式对OLV期间动脉氧合以及肺内分流的影响并无显著差异。Vt10ml/kg+ZEEPVs.Vt5ml/kg+5cmH2OPEEPMinervaAnestesiol.2012;47(10):626-35保护性通气策略是否可取反方肺功能正常患者能否从保护性通气策略中获益术前肺功能正常的患者在电视胸腔镜手术OLV过程中，保护性通气组的PaO2和PaO2/FIO2均低于传统通气组。VT10ml/kg,FIO21.0,ZEEPVs.VT6ml/kg,FIO20.5,PEEP5cmH2OAnaesthIntensiveCare.2012;40(5):780-8潮气量（Vt）在单肺通气中的效果开胸手术OLV期间，在气道平台压相同的情况下，较大潮气量与较低PEEP结合，可以增加动脉氧合。8ml/kg+5cmH2OVs.5ml/kg+5cmH2OBrJAnaesth.2012;108;1022-1760名行电视胸腔镜的患者。在OLV期间，与大潮气量相比，小潮气量（无论是否配合使用PEEP）都显著降低PaO2/FiO2比值，增加低氧血症的发生率。10ml/kgVs.6ml/kgVs.6ml/kg+5cmH2OJAnesth.2012;26(4);568-73PEEP在单肺通气中的效果AnnCardAnaesth.201114:183-7.PEEP在单肺通气中的效果PEEP未显示出明显改善氧合功能的临床效果，也没有任何术前参数能预测应用PEEP后的机体的反应性AnnCardAnaesth.201114:183-7.ProtectiveMechanicalVentilationduringGeneralAnesthesiaforOpenAbdominalSurgeryImprovesPostoperativePulmonaryFunctionAnesthesiology2013Jun;118(6):1307-1321.目的Theeffectivenessofprotectivemechanicalventilationduringopenabdominalsurgery方法Prospectiverandomized,open-label,clinicaltrialperformedin56patientsscheduledtoundergoelectiveopenabdominalsurgerylastingmorethan2h.分组：1.standardventilationstrategymechanicalventilation:Vt9ml/kg+zero-PEEP2.protectiveventilationstrategy:Vt7ml/kg+10cmH2OPEEP+recruitmentmaneuvers指标：术后1,3,5天的1.ModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore2.gasexchange,3.pulmonaryfunctionaltests结果术后1,3,5天的吸空气时动脉氧分压77.1±13.0vs64.9±11.3(P=0.0006),80.5±10.1versus69.7±9.3(P=0.0002)82.1±10.7versus78.5±21.7(P=0.44)ModifiedClinicalPulmonaryInfectionScorewaslowerintheprotectiveventilationstrategyatdays1and3.术后1、3、5天的PaO2和SpO2改良肺感染评分和病理X线发生率Anesthesiology.2013Jun;118(6):1307-1321.mCPIS：ModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore术侧肺CPAP2CPAP改善氧合，减轻非通气肺复张性损伤CPAP在单肺通气中的效果(保持在5cmH2O左右，压力不应大于10cmH2O)通气侧肺PEEP+非通气侧肺CPAP通气侧肺非通气侧肺较有效的简单易行的方法低潮气量(6-8ml/kg)PEEP(5-10cmH2O)给予CPAP(3-5cmH2O)研究发现在胸腔镜手术OLV期间，对术侧肺给予2cmH2O的CPAP几乎不影响胸腔镜手术过程，可以改善动脉氧合，利于术野暴露，外科医生的满意率高达90%。InteractCardiovascThoracSurg.2011;12(6):899-902CPAP是否影响手术操作观察不同CPAP的值对OLV期间动脉氧合和肺内分流的影响。结果显示，OLV期间给予术侧肺6cmH2OCPAP可以有效的提高动脉氧合而不影响手术操作。JAnesth.2012;26(4);568-73提高CPAP的变通方法选择性术侧支气管肺段通气：在胸腔镜手术中，选择性地将4mm的纤支镜直接插入术侧肺的支气管肺段（远离手术区域），5L/min氧气通过纤支镜的吸引通道持续吹入20s。最终患者动脉氧合功能正常，术野暴露影响轻微。需要充分的了解气管的解剖结构，与外科医生密切的合作，观察外科腔镜显示屏了解该肺段的复张情况。JCardiothoracVascAnesth.2009;23(6):850-2间歇性小容量氧气吹入法：将氧气管接到双腔支气管导管非通气侧肺的无菌滤器上。滤器末端封闭2s，开放8s，每分钟6次一共持续5min，将2L/min氧气输送到非通气侧肺，产生短暂的气道正压和肺复张。在OLV期间，10名受试者SpO2平均增加7.2%。重要的是，这种方法极少发生肺运动而且不影响术野暴露。AnaesthIntensiveCare.2009;37(3):432-4PEEP、CPAP及二者联合应用效应基础值(Mean±SD)PEEP(Mean±SD)CPAP(Mean±SD)PEEP+CPAP(Mean±SD)PO2(mmHg)128.1±37.5197.8±32.9*212.6±15.9*222.0±42.8*Qs/Qt(