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ICS13.100GBZC60中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ104-2002外照射急性放射病诊断标准Diagnosticcriteriaforacuteradiationsicknessfromexternalexposure2002－04－08发布2002－06－01实施中华人民共和国卫生部发布1GBZ104－2002前言本标准的第4、5章为强制性的，其余为推荐性的。根据《中华人民共和国职业病防治法》，特制定本标准。原标准GB8280－2000与本标准不一致的，以本标准为准。本标准主要为适应核能和辐射应用事业发展的需要，针对外照射事故中所引起的急性放射病的分型、分度诊断和处理问题，结合我国的实际情况，借鉴国内外有关经验修订编制而成。我国于1980年、1987年、2000年曾先后制定过外照射急性放射病诊断标准及处理原则，但自2000年公布实施以来，在本病的诊断和治疗方面国内外早有了新的进展和新的认识，如重度以下骨髓型经积极有效治疗后，可不出现极期宏观临床表现，提出了进入极期和恢复期的新的判断指标。并积累了大量治疗的经验如造血生长因子的应用。此外，对肠型和脑型诊断标准另行规定。因此迫切需要进行修订，以适应当前工作的需要。本标准的附录A是规范性附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。本标准的起草单位：军事医学科学院附属医院、中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所、军事医学科学院放射医学研究所本标准主要起草人：叶根耀、常世琴、毛秉智、王桂林、谭绍智、罗庆良。本标准由中华人民共和国卫生部负责解释。2GBZ104—2002外照射急性放射病诊断标准1范围本标准规定了外照射急性放射病的诊断标准及处理原则。本标准适用于事故照射、应急照射后受到大剂量外照射的放射工作人员。在医疗照射以及核战争等情况下受照后引起急性放射病者，也可参照此标准进行诊断和处理。2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GBZ102放冲复合伤诊断标准GBZ103放烧复合伤诊断标准GBZ106放射性皮肤疾病诊断标准3术语和定义下列术语和定义适用本标准。3.1外照射急性放射病acuteradiationsicknessfromexternalexposure是指人体一次或短时间（数日）内分次受到大剂量外照射引起的全身性疾病。外照射引起的急性放射病根据其临床特点和基本病理改变，分为骨髓型、肠型和脑型三种类型，其病程一般分为初期、假愈期、极期和恢复期四个阶段。3.2骨髓型急性放射病bonemarrowformOfacuteradiationsickness又称造血型急性放射病(hematopoieticformOfacuteradiationsickness)是以骨髓造血组织损伤为基本病变，以白细胞数减少、感染、出血等为主要临床表现，具有典型阶段性病程的急性放射病。按其病情的严重程度，又分为轻、中、重和极重四度。3.3肠型急性放射病intestinalformOfacuteradiationsickness是以胃肠道损伤为基本病变，以频繁呕吐、严重腹泻以及水电解质代谢紊乱为主要临床表现，具有初期、假愈期和极期三阶段病程的严重的急性放射病。3.4脑型急性放射病cerebralformOfacuteradiationsickness是以脑组织损伤为基本病变，以意识障碍、定向力丧失、共济失调、肌张力增强、抽搐、震颤等中枢神经系统症状为特殊临床表现，具有初期和极期两阶段病程的极其严重的急性放射病。4诊断原则必须依据受照史、现场受照个人剂量调查及生物剂量的结果(有个人剂量档案)、临床表现和实验室检查所见，并结合健康档案加以综合分析，对受照个体是否造成放射损伤以及伤情的严重程度作出正确的判断。5诊断标准5.1受照后引起的主要临床症状、病程和实验室检查所见是判断病情的主要依据，其严重程度、症状特点与剂量大小、剂量率、受照部位和范围以及个体情况有关。对多次和／或高度不均匀的全身照射病例，更应注意其临床表现的某些特点。3GBZ104-20025.2骨髓型急性放射病的诊断标准5.2.1一次或短时间(数日)内分次接受1～10Gy的均匀或比较均匀的全身照射。5.2.2早期可参照表1和图1作出初步的分度诊断。表1骨髓型急性放射病的初期反应和受照剂量下限初期表现分度照后1—2天淋巴细胞绝对数最低值（×109／L）受照剂量下限(Gy)轻度乏力、不适、食欲减退1.21.0中度头昏、乏力、食欲减退、恶心，1～2h后呕吐、白细胞数短暂上升后下降0.92.0重度1h后多次呕吐，可有腹泻，腮腺肿大，白细胞数明显下降0.64.0极重度1h内多次呕吐和腹泻、休克、腮腺肿大，白细胞数急剧下降0.36.0图l急性放射病早期诊断图注：按照后12h或24—48h内淋巴细胞绝对值和该时间内病人出现过的最重症状(图右柱内侧实线下角)作一联线通过中央柱，柱内所标志的程度就是病人可能的诊断；如在照后6h对病人进行诊断时，则仅根据病人出现过的最重症状(图右柱内侧实线的上缘)作一水平横线至中央柱，依柱内所标志的程度加以判断，但其误差较照后24—48h判断时大。第一次淋巴细胞检查最好在使用肾上腺皮质激素或抗辐射药物前进行。4GBZ104-20025.2..3在全面检查和严密观察病情发展的过程中，可参照表2进行综合分析，进一步确定临床分度及分期诊断。表2骨髓型急性放射病的临床诊断依据分期和分度轻度中度重度极重度呕吐－++++++初期腹泻－－－～++～++照后，天极期不明显20～3015～2510口咽炎－+++++～+++最高体温，℃3838～393939脱发－+～++++++～+++出血－+～+++++－～+++柏油便－－+++++腹泻－－+++++据食－－±+衰竭－－+++++极期白细胞最低值（×109/L）2.01.0～2.00.2～1.00.2受照剂量下限，Gy1.02.04.06.0注：+、++、+++、分别表示轻、中、重。5.2.4重度以下骨髓型急性放射病经有效积极治疗后，可不出现极期宏观临床表现，如出血、感染(包括体温升高、咽炎、腹泻、拒食、柏油便等)，使极期阶段症状不明显，此时可参考白细胞数持续低于1×109／L，或中性粒细胞数低于0.5×109/L，血小板数低于10×109/L，及脱发等作为极期阶段（重度）的判断指征，反之，由极期转入恢复期也可从骨髓造血功能的改善如增生低下转为活跃，出现幼稚细胞、单核细胞等，以及外周血象如网织红细胞、中性粒细胞、血小板数的恢复和出现单核样细胞增多或成群、成批出现的所谓“阵雨现象”进行综合判断。5.3肠型急性放射病的诊断标准5.3.1一次或短时间(数日)内分次接受大于l0Gy的均匀或比较均匀的全身照射。5.3.2轻度肠型急性放射病：受照剂量为10—20Gy。除照后1h内出现严重恶心、呕吐外，1—3天内出现腹泻稀便，血水便，并可有腮腺肿痛，经3～6天假愈期后上述症状加重为极期开始，可伴有水样便或血水便，发热。5.3.3重度肠型急性放射病：受照剂量20—50Gy。受照后1天内出现频繁呕吐，难以忍受的腹痛，严重稀水便，血液浓缩，脱水，全身衰竭，低体温。继之剧烈呕吐胆汁或咖啡样物，严重者第二周在血水便或便中混有脱落的肠粘膜组织，大便失禁，高热。5.3.4受照后因严重呕吐和腹泻，如伤后2—5天内血红蛋白上升至110％以上。应注意肠型急性放射病的发生。5.4脑型急性放射病的诊断标准5.4.1一次或短时间(数日)内接受大于50Gy的均匀或比较均匀的全身照射。偶见于特大核事故，及核战争条件下瞬时受到特大剂量照射的人员。5.4.2受照剂量为50～100Gy，病程2天左右，受照后出现站立不稳、步态蹒跚等共济失调，定向力和判断力障碍，肢体或眼球震颤，强直抽搐，角弓反张等征象。如受照剂量100Gy，则受照后意识丧失，瞳孔散大，大小便失禁，血压下降，休克，昏迷，病人很快死亡，病程仅数小时。5.5骨髓型，肠型和脑型急性放射病的鉴别诊断急性放射病分型诊断的要点是肠型与极重度骨髓型及脑型放射病的鉴别。根据受照后病人的临床表现、受照剂量及病程即可区分三型放射病，见表3。5GBZ104-2002表3三型急性放射病的临床鉴别诊断要点项目极重度骨髓型肠型脑型共济失调--+++肌张力增强--+++肢体震颤--++抽搐--+++眼球震颤--++昏迷-+++呕吐胆汁++++～++稀水便+++++血水便-++++柏油便+++一～+++腹痛-+++血红蛋白升高-++++最高体温，℃39↑或↓↑脱发+～+++一～+++-出血一～+++一～++-受照剂量，Gy6—1010～5050病程，天3055注：＋＋＋表示严重，＋＋为中度，＋为轻度，—为不发生。6治疗原则根据病情程度和各期不同特点，尽早采取中西医综合治疗措施。6.1骨髓型急性放射病的治疗原则6.1.1轻度：一般不需特殊治疗，可采取对症处理，加强营养，注意休息对症状较重或早期淋巴细胞数较低者，必须住院严密观察和给予妥善治疗。6.1.2中度和重度：根据病情采取不同的保护性隔离措施，并针对各期不同临床表现，制定相应的治疗方案。6.1.2.1初期：镇静、脱敏止吐、调节神经功能、改善微循环障碍，尽早使用抗辐射药物。6.1.2.2假愈期：有指征地(白细胞总数低于3.0×109/L，皮肤粘膜出血)预防性使用抗菌药物，主要针对革兰氏阳性细菌，预防出血，保护造血功能。当白细胞总数低于2.0×109/L、血小板数低于50×109/L时，及早使用造血生长因子（rhG-CSF/rhGM-CSF）也可输注经γ线15-25Gy照射的新鲜全血或血小板悬液。6.1.2.3极期：根据细菌学检查或对感染源的估计，积极采取有效的抗感染措施(特别注意针对革兰氏阴性细菌)。消毒隔离措施要严密，根据需要和可能使用层流洁净病室。控制出血，减轻造血损伤，输注经γ线15～25Gy照射的新鲜全血或血小板悬液。纠正水电解质紊乱。注意防止肺水肿。6.1.2.4恢复期：强壮治疗，促进恢复。6.1.3极重度：可参考重度的治疗原则。但要特别注意尽早采取抗感染、抗出血等措施。及早使用造血生长因子。注意纠正水电解质紊乱，可保留Hickman导管插管，持续输液，积极缓解胃肠和神经系统症状，注意防治肠套迭。在大剂量应用抗菌药物的同时，要注意霉菌和病毒感染的防治。一般对受照9Gy以上的病人，有人类白细胞抗原(HLA)相合的合适供者时，可考虑同种骨髓移植，注意抗宿主病的防治。6.2肠型急性放射病的治疗原则根据病情程度，采取积极综合对症的支持治疗，特别注意早期的妥善处理。6.2.1对轻度肠型放射病病人尽早无菌隔离，纠正水、电解质、酸硷失衡，改善微循环障碍，调节植物神经系统功能，积极抗感染、抗出血，有条件时及时进行骨髓移植。6GBZ104-20026.2.2对于重度肠型放射病病人应用对症治疗措施减轻病人痛苦，延长生命。6.3脑型急性放射病的治疗原则减轻病人痛苦，延长病人存活时间。可积极采用镇静剂制止惊厥，快速给予脱水剂保护大脑，抗休克，使用肾上腺皮质激素等综合对症治疗。7急性放射病临床治愈后的处理原则长期脱离射线工作，病情稳定后进行严密医学随防观察和定期健康鉴定，注意可能发生的远期效应，并予以相应的处理，根据恢复情况可疗养，休息或安排适当工作。7GBZ104-2002附录A(规范性附录)正确使用本标准的说明A1急性放射病属电离辐射的确定性效应，是有剂量阈值的，达到一定剂量后发生急性放射病的严重程度与受照剂量的大小有一定关系。如国内外文献报道，全身一次照射lGy以上多可引起急性放射病，但由于个体的辐射敏感性不同而受照剂量仅为0.6～0.8Gy，也有少数发生轻度急性放射病者。因此对受照剂量低于1Gy，高于0.5Gy者仍应严密观察，不能掉以轻心，以免漏诊和贻误治疗时机。根据前苏联切尔诺贝利核事故经验，