困难ERCP的诊治策略

困难ERCP的诊治策略浙江大学附属第一医院肝胆胰外科中心秦运升[e-mail]2014-09-26插管困难治疗困难诊断困难个人病例小结概述插管困难的ERCP国内外ERCP成功率六十年代40%七十年代84%八十年代93.5%九十年代96.1%5-10%插管失败率ERCP成功的关键插管插管困难的ERCP困难插管：无统一标准8次尝试插管胰管显影4次8-10分钟术后胰腺炎的发生率20%原因乳头周围结构异常乳头位置异常乳头部病变乳头癌十二指肠周围病变组织水肿无病理原因乳头周围憩室肝癌术后十二指肠乳头癌粘液腺瘤-产粘蛋白的肿瘤应对策略细心调整乳头位置耐心调整方向和角度变心求安慰悉心尝试各种插管方法双导丝法胰管支架小心尝试预切开拉式切开刀切开针状刀切开因人而异策略应对策略胰管占据胰管导丝放置胰管内放置支架内镜下预切开术针状刀犁状刀弓状刀胰管占据优点固定乳头上提胆管，共同通道直线化避免胰管反复显影作为胆管开口位置的引导缺点增加对主乳头的刺激增加对胰管的刺激预切开是一把双刃剑提高成功率77~91%提升手术风险12~29%预切开的时机8-10尝试插管3次以上的胰管显影8-10分钟选择性插管不成功预切开的方式拉式切开刀切开操控性强相对安全进入胰管或深插管针状刀切开深浅度胰管支架嵌顿结石世界屋脊走钢丝预切开的设备针状乳头切开刀拉式乳头切开刀乳头部结石嵌顿针状切开刀→precut─乳头部结石嵌顿theneedle–knife乳头切开针状刀预切开指征结石嵌顿乳头口壶腹部膨出胆总管下段扩张胆道梗阻引起的AOSC胆道梗阻引起的胰腺炎毕II术后针状刀预切开并发症不易控制切口长度、轴向和深度穿孔、出血、PEP、胆管炎治疗困难的ERCP治疗困难的ERCP胆管结石取石困难管道狭窄越过困难高位梗阻超选困难乳头狭窄附件进出困难取石困难方形、锥形、硬币状结石胆管下端狭窄或形长锥形结石2.5cm肝内外胆管多发结石肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿胆总管结石取石困难肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿胆总管结石可试取的结石≤3.0cm下段无狭窄圆形、单个胆管扩张需备碎石器胆总管结石ERCP取石困难，而又无手术条件胆总管结石能否ERCP取石梗阻下方胆管有无梗阻结石的质地结石的位置结石的大小有无胆管扩张胆道结石放弃有时也是最好的选择ERCP手术胰胆管良恶性狭窄插管成功后的第二次考验鼻胆管内支架射频消融困难能否通过狭窄超选胆管能否实现支架能否通过狭窄肝移植术后吻合口狭窄肝门部胆管癌射频消融男，70岁，皮肤巩膜黄染2月入院胆囊癌术后肝门部恶性梗阻多支架引流置入支架姑息治疗肝癌右半肝TACE术后肝癌右半肝术后诊断困难的ERCP无创或微创诊断技术MRCP薄层增强CTEUSERCP诊断诊断价值弱化治疗权重增加影响并改变了传统外科治疗理念，内镜外科重要组成部分ERCP取石胆总管探查、T管引流术EST乳头扩张内支架胆肠内引流手术PTCDENBD、内支架胆道积气胆管狭窄充满性结石肝移植术后胆管狭窄活体供体评估，了解空间结构MRCP的局限性ERCP的诊断价值可直接观察，取活检避免腹水、影像重叠等干扰，造影图像可动态实时观察收集胆汁、胰液做细胞学等检查辅助诊断技术，通过活检孔道置入胆管镜、胰管镜、超声探头等进一步检查诊断困难的ERCP壶腹周围病变的定性诊断胰胆管狭窄的良恶性定性辅助诊断技术活检、刷检IDUS胰胆管子母镜经口胰胆管镜检查个人病例总结完成ERCP诊疗3103例2947例（95%）治疗性ERCP近3年500例次/年穿孔乳头周围穿孔1例十二指肠穿孔1例支架移位穿孔1例胰腺炎109例(3.5%)出血61例（2%）ENBD后胆管炎鼻胆管断裂误吸5年来个人ERCP小结111415231832010020030040050060070008年09年10年11年12年13年例数EST乳头扩张取石支架肝移植如何避免治疗困境严格指征病人选择术前准备Thanksforyourattention!生活的技巧，无非是弄清楚何时该放手，何时该坚持!