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围绝经期健康防治策略的建议四川大学华西附二院谢蜀祥2012年3月1日从2002年全世界启动对绝经妇女健康管理开始，这十年来是HRT优、缺点认识变化巨大的10年。2007年IMS出版了“HRT更新声明”2009年我国中华医学会绝经学组发表“HT补充指南”2011年IMS又出版了HRT趋于更合理的“围绝经期健康预防策略建议”IMS主要精神由于地区差异，医疗保健侧重点不同，疾病流行病学差异。不同国家管理制度和药品批准存在差异，IMS提出的观点可依具体需求改编和修改。我国已步入老龄社会2008年国家统计全国老龄人口增至1.69亿，且按每年1000万增幅“跑步前进”老龄妇女约占2/3保护老人健康，防止慢性疾病是值得重视的。HRT的治疗原则HRT是维持围绝经和绝经妇女健康全部策略的一部分（其它策略包括：饮食、运动、戒烟和限酒等）HRT必须根据：临床症状、预防疾病的需要、个人和家族病史、相关实验室检查、女性偏好和期望来进行个体化治疗。围绝经期妇女用HRT风险和收益与年龄更大的妇女用HRT是不同的。绝经对妇女有哪些影响？围绝经期概念围绝经期12个月绝经过渡期绝经后期FMP•回顾性概念•起始日期与绝经过渡期相同•结束日期为最后一次月经后一年•但如11个月又来月经仍属绝经过渡期•回顾性概念•起始日期与围绝经期相同，但如11个月又来月经属绝经过渡期•虽然概念不同，实际上与围绝经期基本重叠围绝经期卵泡数量急剧减少BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30原始卵泡数量年龄（岁）围绝经期育龄期绝经后围绝经期的内分泌变化垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-2581401301201008060402032282420161284444650485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮围绝经期的本质卵巢储备下降加速生殖激素波动性变化绝经症状逐渐出现生育能力下降卵巢功能逐渐动态衰退月经出血模式改变慢性疾病危险性上升围绝经期激素变化对全身各系统的影响异常子宫出血血管舒缩症状性功能降低、抑郁月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛阴道干燥/性交困难围绝经期尿失禁高雄血症？其他骨质疏松和骨折血脂升高和心脑血管疾病老年痴呆近期后果长期后果WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁与年龄、绝经相关的症状和疾病70岁940,76.2%9,0.8%68,5.5%216,17.5%无抑郁轻度抑郁中度抑郁重度抑郁围绝经期抑郁症状发生率23.8％YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.PrevalenceofdepressionandanxietysymptomsandtheirinfluencefactorsduringmenopausaltransitionandpostmenopauseinBeijingcity.Maturitas61(2008)238–242阴道干燥/性交困难阴道干燥和低雌激素水平有一定的相关性如果没有禁忌症，全身雌激素治疗可有效缓解阴道症状如果阴道症状是唯一的主诉，或存在全身用药禁忌症，可阴道局部使用雌激素治疗为缓解泌尿生殖道萎缩症状而使用短期、低剂量阴道用雌激素无需合用孕激素女性的骨密度峰值较低，在绝经后早期可出现较明显的骨丢失按照性别和年龄绘制的皮质骨丢失量FinkelsteinJS.Cecil主编的医学教材，第21版，第1366页，1999年出版骨骼质量年龄（岁）男性女性绝经后伴随的骨丢失50岁以后女性发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的几率接近40%，特别是脊椎和髋关节骨折常会导致瘫痪，引起残疾绝经当月骨骼的生长、发育和衰老规律我在哪儿？女性骨丢失的最高峰接近于绝经期-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5每年百分比BjarnasonNH,等.《骨骼杂志》.20024月;30(4):637-42.22至44至77至1010脊柱股骨绝经后年数女性骨丢失的最高峰为绝经早期女性绝经期年数与脊柱和股骨头骨矿物质密度（BMD）的比较**数据来自于两个2项放射性核素计算机体层摄影研究，71名女性，平均年龄56.3岁。•心血管疾病是女性绝经后最常见的死亡原因•心血管疾病应该是绝经后女性最应关注的健康问题之一年龄每10万名女性的死亡率冠心病脑卒中肺癌乳腺癌结肠癌子宫内膜癌65004500250016001200800400045-4950-5455-5960-6465-6970-745-7980-8485+围绝经期的流行病学研究NationalCenterforHealthStatistics.VitalStatisticsoftheUnitedStates.1992.Vol.II–Mortality,PartA.SEERCancerStatisticsReview1973-1993.Milleretal,eds.NationalCancerInstitute,1997.与未绝经同年龄段的女性相比绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍Framingham心脏研究:2873名小于55岁的女性，20年随访KannelWB,等.国际医学年鉴1976年10月;85(4):447-52.0.60.623.62.23.646.50246840years40-44years45-49years50-54yearsIncidenceofcardiovasculardiseaseper1000womenPremenopausalPostmenopausal未绝经绝经后每1000名妇女中的心血管疾病发病率围绝经期的治疗措施良好的生活方式健康饮食蔬菜和水果、粗粮低脂食物：脂肪总摄入量总摄入能量的30%，总胆固醇300mg/天鱼，瘦肉减少盐的摄入控制体重减少总能量的摄入规律运动围绝经期及绝经后药物治疗一般治疗：心理安慰镇静抗抑郁药植物神经系统调节剂谷维素肾上腺能受体激动剂可乐定钙剂维生素D降钙素双磷酸盐类激素补充治疗（HT）仅为对症治疗针对根源解决问题单用孕激素单用雌激素雌孕激素周期治疗围绝经期治疗方案选择原则口服避孕药雌孕激素连续治疗雌激素制剂－激素治疗应选用天然雌激素天然雌激素：戊酸雌二醇结合雌激素雌三醇合成雌激素：乙炔雌二醇己烯雌酚经皮用（皮贴及涂抹剂）经阴道用（霜、片、栓、硅胶环）：结合雌激素霜、雌三醇霜、普罗雌烯非肠道途径口服天然孕激素自然界中固有的合成孕激素结构与孕酮或睾酮相关孕激素分类17-羟孕酮17α-螺内酯•醋酸甲羟孕酮•醋酸甲地孕酮•醋酸氯地孕酮•醋酸环丙孕酮甾烷•甲基炔诺酮•炔诺孕酮•地索高诺酮•诺孕酯•孕二烯酮•地诺孕素19-去甲基孕酮•地美孕酮•普美孕酮•Nestorone•屈美孕酮•炔诺酮•烯丙雌醇•双乙酸炔诺醇•利奈孕酮•异炔诺酮•黄体酮黄体酮衍生物•美屈孕酮逆转孕酮•地屈孕酮19-去甲基睾酮屈螺酮雌烷孕激素研究进展某些孕激素可以降低口服雌激素的抗凝血因子的作用新的孕激素制剂可通过对抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，从而使孕激素的副作用降到最低，如屈螺酮与合成的孕激素相比，微粒化孕酮等制剂口服或与经皮雌激素联用可能不增加或降低乳腺癌风险，治疗时间至少4年，甚至可达8年经皮雌激素口服雌激素能减少纤维蛋白溶解非口服的雌激素无肝脏的首过效应，对代谢的影响小。因此，在降低心血管疾病和静脉血栓发生风险方面较为有利非口服雌激素和子宫内孕激素直接给药结合的治疗方式可能会提高依从性，并使激素替代的风险降到最低治疗方案选择原则围绝经期首选治疗周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题单用孕激素无排卵性子宫内膜增生型功血用法：后半周期治疗法琪宁/益玛欣：(100mg-200mg/d)*(10-12)d地屈孕酮：（10-20mg/d）*10d治疗方案选择原则•戊酸雌二醇片(补佳乐)1～2mg/d•结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d•连续应用适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女单用雌激素治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗周期用药方案周期复方制剂芬吗通：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg雌孕激素周期应用：戊酸雌二醇1～2mg或结合雌激素0.3～0.625mg/日，连续21～28天，其中后10～14天加用地屈孕酮10～20mg或微粒化黄体酮200mg或安宫黄体酮4mg芬吗通的规格1/10型白色片-1mg雌二醇x14片灰色片-1mg雌二醇+地屈孕酮10mgx14片序贯28天2/10型砖红色片-2mg雌二醇x14片黄色片-2mg雌二醇+地屈孕酮10mgx14片序贯28天治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经雌孕激素连续治疗安今益：每片含17雌二醇1mg与屈螺酮2mg复方制剂用法：每天一片，连续使用，不间断特点：有抗雄激素及抗盐皮质激素活性通过对抗RAAS系统，能减少水钠潴留，降低血压，额外心血管获益连续联合用药方案戊酸雌二醇1～2mg或结合雌激素0.3～0.625mg/日，同时加用地屈孕酮5mg或微粒化黄体酮50～100mg或安宫黄体酮2mg/日选择性激素受体调节剂替勃龙（利维爱）：17异炔诺酮用法：2.5mg-1.25mg/d连续口服特点：不需要加孕激素本品口服后其代谢产物对组织器官具有雄，孕，雌三种活性经阴道用药倍美力软膏，欧维婷等用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎缩症状为主诉的妇女吸收入血不稳定对全身其它器官无明显作用局部用药只为治疗外阴、阴道症状应首先考虑局部用药泌尿生殖道萎缩，可长期经局部及阴道内使用维持量长期的局部雌激素治疗对于泌尿生殖道症状，可能安全有效各种HRT方案的示意图使用雌激素使用孕激素A连续序贯法B周期序贯法D单用雌激素C连续联合法12345678910111213141516171819202122232425262728293031E孕激素定期撤退适应证1.绝经相关症状（A级推荐）尤其是：血管舒缩障碍，潮热、盗汗（A）睡眠障碍（A）改善下列主拆：疲倦；情绪不振，易激动烦燥；轻度抑郁2.泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和细菌性引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿尿频和尿急3.有骨质疏松症的高危因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症（A级推荐）禁忌证1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）6.严重肝肾功能障碍7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮8.脑膜瘤（禁用孕激素）慎用情况1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.尚未控制的糖尿病及严重高血压4.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘高催乳素血症6