城市化进程中中国高血压患者的初始治疗策略

城市化进程中中国高血压患者的初始治疗策略2163.521524828123317382446010203040501950196019701980199020002010城市人口(亿)城市化水平（%）发展中国家城市化水平逐年递增国家统计局据预测，十二五期间，我国的城市化率将突破50%，这意味着千年历史的“农业中国”从此将进入“城市中国”的时代，也意味着中国的城市化将迎来新一轮跳跃式的发展时期！城市化进程是历史必然！城市化进程中的中国高血压临床特点中国高血压人群达标率低心血管危险因素逐年增加：糖脂代谢异常/高尿酸/吸烟生育率下降人口老龄化趋势日益凸显高血压知晓率/治疗率提高城市化进程中的新挑战和机遇•最主要的风险是卒中•高钠低钾膳食•多合并心血管危险因素•知晓率、治疗率及控制率低中国高血压患者原有特点中国高血压患者急需提高“三率”1992-1998年中国35-59岁人群知晓率治疗率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.1知晓率治疗率控制率2002年中国人群HypertensRes.2004;27:703～709《中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》，53～572011年中国高血压指南修订2011年中国高血压指南的修订，将提高群体血压达标率作为中国高血压防治的根本。WorldHypertensionCongress，2009，BeijingGeorgeFordor,Reflectingon50yearsofpracticeandresearchinhypertension2011年世界高血压日主题：KnowYourNumbersandTargetBloodPressure心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)25%≥25%≥50%≥75%50%75%25%≥25%≥50%≥75%50%75%25%≥25%≥50%≥75%50%75%2009ESH－荟萃分析显示:人群达标率50%才能充分获益ManciaG.ESH2009GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536降压外保护只占5-10%ESC/ESH指南强调高血压治疗的获益90％以上源于系统降压城市化进程中的中国高血压防治策略针对城市化进程中遇到的新挑战早期达标，提高人群达标率BP代谢综合征血脂异常高血压危险因素BPMIStrokeCHFESRDBP心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病BPLVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病亚临床器官损害临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113高血压的根本是血管疾病（血管重塑）越早达标，获益越大早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化治疗策略前移：重视低危患者的早期达标分组患者患者数CCB组血压(mmHg)安慰剂组血压(mmHg)HRHR95%CIP合并心血管疾病是4111137.9/82.4142.2/84.40.8430.2217否5600138.1/82.8142.2/850.640.0015心血管危险分层高危患者4833139.1/82.8143.1/84.80.8060.1004低危患者4878137.1/82.4141.3/84.70.6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰剂FEVER亚组分析，ESH2010.在患者心血管疾病风险较低，尚未出现心血管疾病时开始降压治疗，可带来更多心血管获益达标时机：Theearlierthebetter!!早期达标是高血压防治策略的关键VALUE研究:早期降压达标可显著降低心脑血管终点致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)OddsRatio95%CI*Thosenotonprevioustx:SBP≥10mmHgatonemonth;thoseonprevioustx:SBP≤baselineatonemonth.**P0.05;†P0.01.**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087mmHg第1年周收缩压舒张压173mmHg99mmHg第2年第3年第4年拜新同利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT研究：拜新同治疗SBP8周达标，长期平稳控制血压Lancet.2000;356(9227):366-720%20%40%60%80%ALLHAT氨氯地平ASCOT氨氯地平ASCOT阿替洛尔INSIGHT拜新同第一年第二年第三年第四年长期随访，单药治疗患者比例拜新同®长期治疗，持久达标INSIGHT研究：拜新同组4年单药达标率保持在60%以上MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756同样与ARB联合，拜新同早期达标优于氨氯地平507090硝苯地平控释片氨氯地平SBPDBPPR血压值(mmHg)心率（次/分）159162141*130*128*128*135*9910088*84*80*80*80*707276*75*75*74*74*1601017016210272148*94*74*139*89*73133*86*74*135*86*73135*86*73-2w0w4w8w12w16w治疗结束清洗期双盲治疗###：组间比较差异有统计学显著性HypertensionResearch.2006.29:789-796.拜新同联合ARB血压达标率显著优于氨氯地平联合ARB提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.9％50.2％43.9％提高整体达标率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组HypertensionResearch.2006.29:789-796.城市化进程中的中国高血压临床特点•最主要的风险是卒中•高钠低钾膳食•多合并心血管危险因素•知晓率、治疗率及控制率低心血管危险因素逐年增加：糖脂代谢异常/高尿酸/吸烟生育率下降人口老龄化趋势日益凸显中国高血压人群达标率低高血压知晓率/治疗率提高城市化进程中的新挑战和机遇中国高血压患者原有特点城市化进程带来饮食和代谢改变——中国高血压患者糖脂代谢异常呈增加态势高血压+血脂异常高血压+高胆固醇高血压+糖代谢异常高血压+糖尿病高血压+血脂异常+糖代谢异常Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology糖脂代谢异常β受体阻滞剂干扰代谢加重低血糖反应糖尿病患者胰岛素治疗血糖降低代偿性肝糖原分解血糖恢复正常加重低血糖反应抑制血脂异常抑制脂肪分解影响脂代谢血脂异常MATH试验证实：拜新同不干扰患者正常代谢300250200150100500血清水平mg/dl）基线值治疗末总胆固醇（n=536）甘油三酯（n=507）低密度脂蛋白（n=442）葡萄糖（n=495）KrakoffLR,BravoEL,TuckML,etal.AmJHypertens.1990;3:318S–325S.治疗前后比较：P值均0.05拜新同显著升高冠心病患者血浆HDL水平EuropeanHeartJ.2009;30:1590–7.03020104050拜新同组（n=114）对照组（n=112）P=0.040HDL水平（mg/dl）40.844.4ENCOREII试验是一项评估拜新同对冠心病患者冠脉内皮功能及斑块形成影响的随机、双盲、安慰剂对照研究，入选人群为行经皮冠状动脉介入治疗的患者，对乙酰胆碱试验未显示冠脉扩张拜新同®显著减少高血压患者新发糖尿病Hypertension.2003;41(3):431-436新发糖尿病患者百分数（%）P=0.02INSIGHT糖尿病亚组试验，入选者均为55-80岁的高血压患者，且至少伴有一种心血管危险因素。硝苯地平控释片组30mg拜新同，qd，对照组25mg氢氯噻嗪+2.5mg阿米洛利，未达目标血压者（＜140/90mmHg）剂量加倍INSIGHT糖尿病亚组：拜新同®显著减少糖尿病患者复合终点发生率患者百分数（%）P=0.03Hypertension.2003;41(3):431-436鹿特丹研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中40-50%，恶性高血压或肾功能不全者中约75％风险比冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)高尿酸中国人群研究显示：尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险Jiunn-HorngChenetal.ArthritisRheum.2009;61(2):225-232一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入＞35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响。所有原因所致死亡总CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病CHF高血压P＜0.001P＜0.001P=0.02P=0.36P=0.33P=0.02P=0.07HR硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢024最后随访（4.5-6年）尿酸(mg/dL)37103840324034552974319129973210随访（年）5.705.805.906.006.106.3034583672对照组6.20拜新同®JournalofHypertension2007,25:1711–1718P0.001•除氯沙坦以外，拜新同®同样具备显著降低尿酸水平的作用。•拜新同®是唯一可降低尿酸水平的CCBJournalofHypertension2007,25:1711–1718城市化进程带来更高精神压力——我国烟民数量不断增加吸烟人数（亿人）目前全世界约有11亿吸烟者，其中70％以上的烟民分布在发展中国家。全球约有47％的男性和12％的女性吸烟，每天还有8至10万年轻人成为长期烟民，到2025年，全球吸烟人数将达到16亿。现在每年有约400万人死于由烟草制品引起的疾病，在未来20年中全球由吸烟所导致的死亡将增加3倍。吸烟吸烟显著增加交感神经系统活性BloodPressure.2010;19:152–155P0.01肌肉交感神经活性(脉冲/分钟)慢性交感激活引起多器官损害，并加重高血压进展JAmSocNephrol.2009;20:933-939慢性交感激活才是心血管事件的重要起因长效CCB对交感活性影响轻微AmericanJournalofHypertension,advanceonlinepublication22July2010药物类别中枢SNS影响外周SNS影响心脏SNS影响中枢交感神经阻滞药α受体阻断剂，噻嗪类利尿剂抗醛固酮药β受体阻断剂短效CCB长效C