多发伤的处理原则与策略

多发伤的处理原则与策略发表时间：2008-10-23发表者：赵森(访问人次：1232)多发伤的处理原则与策略多发伤是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。随着全球自然灾害、交通事故和局部战争的增多，对于多发伤的救治和处理已引起了人们的广泛关注，并成为目前急救创伤医学研究的重要课题。多发伤的概念多发伤（Multipleinjury）是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。多发伤是与单发伤（Isolatedinjury）相对而言，单一解剖部位的多处损伤不应称作为“多发伤”。多发伤还应与复合伤区别，复合伤（Combinedinjury）是指由于2种或2种以上致伤因素所造成的损伤。如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。多发伤的临床特征一、全身炎症反应综合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)。当机体损伤后，由于局部坏死组织和局部组织缺血缺氧而引起强烈的应激反应，会使机体产生大量的炎症介质（如IL-1、IL-6、IL-4、PGE2、IL-10和TNFa等），而这些炎症介质引发的机体免疫反应会加重机体组织的进一步损伤[1]。Moore等[2]报道指出早期给予多发伤病人大剂量地输血也可能会引起机体免疫反应。另外，已有报道指出[3,4]，多发伤病人早期行髓内钉固定引起的肺部并发症和急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS），会加剧炎症反应，增加机体组织损伤的可能。根据多发伤病人这种失控性的全身炎症反应，1991年美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）和危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM）提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的概念。对于SIRS的诊断必须要在各种严重创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等非感染与感染因素中同时存在2个或2个以上才能成立[5]。SIRS的诊断标准为[6,7]：体温38°C或36°C时，心率90次/min，呼吸急促（室温下，呼吸频率20呼吸/分钟，或动脉血二氧化碳分压4.3kPa），白细胞计数12000/mm3或4000/mm5或10%中性粒细胞。在全身炎症反应中，中性粒白细胞(Polymorphonuclearleucocytes,PMNL)发挥着重要作用。体内循环中的PMNL可在局部诱导炎症介质聚集，释放蛋白酶和产生活性氧物种，并能杀死病原体。而老化的PMNL可以进行自发性细胞凋亡和巨噬细胞吞噬，存在一个自我调控机制，以防止组织损伤。但是，如果病源刺激不能及时消除，机体持续释放这些化学介质，就会出现过度炎症反应，造成组织损伤[5]。Moore等[2]发现，当多发伤患者的损伤严重程度评分（InjuriesSeverityScore，ISS）大于15时，有13%的病人会出现多器官功能衰竭（MultipleOrganFailure,MOF）。受到严重损伤的患者会直接引起机体全身性炎症反应，这种原发损伤可称为“第一次打击”[8]。当机体遭受重大创伤，炎症反应加重，并在此期间进行手术干预（即构成“第二次打击”）[8]时，宿主体内免疫反应出现负反馈现象，体内抗炎反应系统随之增强，称为代偿性抗炎反应综合征(CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome,CARS)[5]。机体的抗炎机制有利于激活其它主要的免疫抑制细胞（如CD4+、CD24+、Foxp3、T细胞等）。通过免疫抑制作用可减轻机体免疫反应，防止继发性组织损伤[9]。SIRS和CARS相互制衡，可诱导机体进行修复和抵抗感染。如果它们之间失去平衡，那么就会导致全身性炎症反应继续发展或感染，最终造成MOF的发生[5]。多发伤患者可能会出现免疫麻痹（Immunoparalysis），造成免疫细胞出现整体的凋亡反应。多发伤引起的免疫反应高度复杂，多层次调控，尤其是体液和细胞介导免疫反应进程[10]。最近几年对于多发伤炎症反应的量化研究表明[11]，IL-6的血液浓度水平已证实与ISS、ARDS和MOF有关。令人鼓舞的是，Bengmark等[12,13]通过对多发伤中细胞特异性信号途径进行研究，已经构建出适合机体的免疫效应细胞，从而减轻多发伤病人出现全身炎症反应综合征时对机体产生的不良影响。二、隐匿性血流灌注不足(OccultHypoperfusion,OH)并非在多发伤患者失血时进行大量补液就能满足机体组织缺血缺氧灌注的需要，而在早期对患者的“延迟”液体复苏，即最低限度地适当补液也并非不可取。这就是所谓“许可范围内的低血容量症（PermissiveHypovolaemia）”[14]。因此，在多发伤患者的抗休克治疗，有效维持血容量，充分地恢复机体组织的再灌注是急诊救治是否成功的关键。近年来[15,16]，多发伤患者中存在的隐匿性组织灌注不足已被证明，并且已明显影响到病人的生存。而在机体损伤期间局部组织缺氧通过无氧代谢产生的乳酸已被证实可用于监测相关组织的灌注情况和逆转休克状态。Rutherford等[17]也证实了对于血清乳酸水平的检测可反映出严重多发伤患者预后恢复情况。另一方面，血液中的乳酸水平也与多发伤患者的死亡率有强相关性。多项研究表明[18,19]，当乳酸水平较高时可能会出现没有临床迹象（如，无意识模糊、瞌睡、手和足发冷、潮湿、皮肤发绀和苍白等）的休克，如果血清乳酸水平等于或大于2.5mmol/L时，患者出现并发症的发病率和自身的死亡率都会增高。Meregalli等[19]报道隐匿性组织灌注不足的高危人群包括血液动力学相对稳定的病人，创伤后早期行外科手术病人，传统检查指标（如，血压、尿量等）不能显示组织有效灌注的病人。Crowl等[15]发现，多发伤患者早期行股骨骨折髓内钉内固定术后，他们的血清乳酸水平明显增高，机体出现隐匿性组织灌注不足，其术后并发症的发病率也明显升高。Schulman等[20]建议，如果存在隐匿性组织灌注不足的患者（血清乳酸2.4mmol/L，持续12小时）即使生命体征平稳的情况下，也应进行严密监护和对症治疗，如果要行非紧急手术，应推迟到血清乳酸水平正常后进行，避免患者受到“第二次打击”，给机体造成不可逆的损害。三、多器官功能衰竭（MultipleOrganFailure,MOF）多器官功能衰竭（MOF）是导致多发伤患者晚期死亡后的重要原因。在MOF中，呼吸功能不全，几乎总是第一个出现，其次是心血管失代偿。以往，肾功能不全是第二个常见的，而肝功能衰竭，通常是MOF的晚期表现。目前，最常见的MOF组合，是呼吸—肾功能衰竭和呼吸—肝功能衰竭。在多发伤病人出现3个或更多受影响的器官，最常见的组合是呼吸—肾—心血管功能不全，当出现这种MOF组合的患者死亡率通常高达75%[21]。在患者受伤后的前几天是了解其机体的病理生理过程是否会演进为多器官功能衰竭（MOF）的关键期。我们应该在对病人进行充分救治的同时进行一系列仔细检查，密切观察患者的各项生理指标，预防MOF的出现。Keel等[22]发现，失控性全身炎症反应综合征（SIRS）是MOF发病机制的核心。因此，随着现代科技和支持治疗在重症监护学中的发展，利用SIRS发生时产生的炎症介质作为评估严重多发伤后的演变进程和预测患者的死亡率将成为现实[23]。在上世纪90年代，Suffredini等[24-26]已经开始分析各种细胞因子在炎症反应中的量化关系，对病人的损伤严重程度和预后进行分级。近年来也有不少文献报道，分析SIRS中的IL-6和IL-10的水平，将其作为患者损伤进展的预测因子。在2008年最新的一篇文献报道中，Lausevic等[21]对75名严重多发伤患者进行前瞻性研究。他们经过严格的ISS评分选取符合严重多发伤标准的65名患者，通过对他们伤后血液中C反应蛋白（CRP），白细胞介素6(IL-6)，白细胞介素10(IL-10)和磷脂酶A2第II组(PLA2-II)进行血液动力学评估，来预测严重多发伤患者发生MOF的情况。结果显示，实验中所建立的预测模型对于创伤后可能发展为MOF的患者具有较高的准确性。Lausevic等提出，对于多发伤患者MOF的发展预测最重要的是在病人住医院治疗的第一天对其IL-6的浓度检测，以及住医院治疗的第四天对SIRS的各项炎症介质浓度的血液动力学检测。多发伤的处理原则一、损伤控制复苏（DamageControlResuscitation,DCR）目前，多发伤的急救处理策略最早由ABC原则，发展为ABCDE原则[35]，即包括：Airwayandcervicalspinecontrol气道及颈椎控制；Breathingandventilation呼吸和保持通风；Circulationandhaemorrhagecontrol循环和出血的控制；Disability:neurologicalstatus失能：神经状态；Exposure/environmentalcontrol暴露/环境控制。而现今国内已有人提出按ABCDEF的程序进行全身的系统性检查和相应的急救处理是较行之有效的方法。Airway：气道，指呼吸道是否通畅。Breathing：呼吸，指有无胸部损伤影响呼吸功能。Circulation/Cardiac：循环/心功能，包括两个方面，一是对周围循环血量和大出血的判断，二是对心泵功能的估计。Disability：神经系统障碍，包括两个部分，一是对脊柱脊髓损伤的判断，二是对颅脑损伤的估计。Exposure：暴露，应充分暴露患者全身，检查和发现除上述部位以外的脏器损伤。Fracture：骨折，四肢骨折的判断。然而，VIPCO（V=Ventilation，要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧；I=Infusion，指输液、输血扩充血容量及细胞外液；P=Pulsation，指对心泵功能的监测；C=Controlbleeding，是指在多发伤抢救中紧急控制活动性或隐蔽性出血；O=Operation，即急诊手术治疗。）急救原则也许更适合严重的多发伤患者，因为它强调了其中VIP三项之间的关系。复苏多发伤病人通气后、组织能否得到有效的再灌注其基石是输液[39]。目前，对于严重多发伤患者如何给与适当的液体管理仍然存在很大的争议。Trinkle和他的同事表明，在肺挫伤水肿时应减少进行液量限制，并限制胶体及类固醇的补充[40,41]。他们还认为早期进行液量限制和胶体控制，可改善病人的临床预后[42]。与此相反，一些出血控制病例中也显示采用平衡盐/晶体复苏对病人更为有利[43-45]。但是，在众多的随机对照试验和有限元分析都未能显示或证实那种方法对病人更为有利，无论是采用晶体或胶体对休克的多发伤病人进行复苏，许多得出的结论，都认为是没有分别[46]。在无法控制的大出血动物模型试验中，过多的补液已证明是具有危害的。这些模型中，当补液复苏达到血压正常时，反而出现了出血增加，凝血功能障碍，甚至出现死亡（即“弹出式血栓”理论）。在这种情况下进行大量的晶体复苏可能会产生巨大的危害[47-49]。这些动物试验的基本数据，验证了Bickell和他的同事在对于有穿透性外伤患者接受院前急救和急诊科复苏之前，所采取的出血控制，从而减少了死亡率的增加[50]。最近，美国军方和民间医疗机构的数据显示，采用“损伤控制复苏”这个治疗策略可能会增加外伤患者生存的几率[51,52]。目前，损伤控制复苏策略对于出血性创伤患者主张进行相对性的降压复苏（至少完成控制出血）和输血这两种做法，旨在避免引起复苏相关的凝血功能障碍。损伤控制复苏的目的是在收缩压少于100毫米汞柱和输入一组新鲜冷冻血浆，包括红血细胞悬液。为了避免凝血功能障碍，还应输入血小板，冷沉淀物和凝血因子VII。目前，损伤控制复苏理论还在发展中，但是，许多数据都显示其对创