大一教授高血压治疗的新证据和新策略

[推荐]胡大一教授:高血压治疗的新证据和新策略编者按：9月27日，中华医学会北京心血管病分会主任委员、中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会主任委员、中国医师学会循证医学专业委员会主任委员、北京市健康协会理事长、北京医师协会副会长及美国心脏病学院专科会员胡大一教授应邀出席SOHU健康频道聊天室，面向网友并针对网友提问，阐述了高血压新证据和新策略。现将相关问题和胡主任的回答整理如下，以享广大读者。问：今天晚上胡教授讲的题目是高血压新证据和新策略。您觉得高血压新证据到底集中在哪几个方面？胡大一教授：我想高血压的治疗有几个阶段的研究，第一阶段从流行病学的研究证实血压增高无论是收缩压增高或是舒张压增高，都和脑卒中和心肌梗死明确相关。第二个阶段人们试图用降压药物来降血压，来减少脑卒中和心肌梗死。高血压在60年代左右用的药物就是一些传统老药，比如Beta阻断剂或者利尿剂，也包括中国用的利血平，发现的这些药物，只要能把血压降下来，就能使脑卒中减少40％，心肌梗死减少16％。第三个阶段到了70年代、80年代以后，出现了一系列新降压药物，比如钙拮抗剂、ACEI、ARB。这些药物对糖脂代谢没有不良影响。他们是否可能由于上述传统药物随后进行了新药和传统降压药的对比。总的结果没有看到新药胜出老药。第四个阶段，不同治疗策略的对比，今年9月份刚刚公布了ASCOT试验显示长效钙拮抗剂、氨氯地平或不加培哚普利对比，阿替洛尔加或不加利尿剂，新药的联合优于老药的联合，明显降低总死亡率、总的冠心病事件减少新发生的糖尿病，减少肾脏的损害。同时降压联合使用他汀降胆固醇获益更大。如果有条件使用新药的联合，再加上他汀对比使用老药联合不加他汀，心肌梗死和冠心病死亡减少48％，脑卒中减少44％。这是目前是高血压干预的最新策略。欢迎网友对这个问题进行讨论和评论。问：请问胡教授，冠脉搭桥后，单纯舒张降压药比较合适？胡大一：目前所有临床用的降血压药物，对舒张压和收缩压都有降压作用，现在还没有特定哪些药是专门针对舒张压的，哪些专门对收缩压的，没有这个药物的分类。也没有接受搭桥的，我们看到一些收缩压不高或者升高不明显，舒张压升高更明显，脉压小的患者，有的时候在临床上降压比较棘手，降压效果不大好，如果这些患者是超重肥胖的病人，首先应该减体重，体重减了以后，舒张压可以相对下降，同时在减体重的基础上，再用降压药，效果会明显好转，降压的效果会提高。我个人的经验并不是证据，有些药可以，比如卡维地洛还有阿尔吗尔这些有Beta和ALPHA受体都有阻断作用的药物，可能对单纯舒张压增高的病人效果明确一点。问：如何掌握治疗高血压药物的换药时间？胡大一：如果效果很好，没有副作用，中药非常有道理的说法是“效不更方”，现在病人为什么老是提出来换药的问题，主要是病人有些顾虑，一个是怕药吃长了会有副作用的累积，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，这些没有必要的，如果长期用药，血压稳定，频繁改药是血压控制不好的重要因素。问：因为遗传原因导致的低年龄的高血压，因为患者年龄比较小，是否应该一直服药，由于长期服药对肾脏等功能也会有影响，有没有更好地彻底地治疗方法？胡大一：对青少年的高血压患者，如果血压升高的不是非常程度严重，更多的应该提倡改变生活方式，比如控制体重对降压非常关键，再比如限制盐的摄入，坚持运动，进行有氧运动有利于降压，也有利于控制体重。如果能够通过饮食和运动的方式控制血压，我想副作用最小也是最安全的处理办法。如果血压增高非常明显，病人好像不能够很好地改变生活方式，管好饮食和坚持运动的话，这种情况下血压升高很明显，又不能改变生活方式，可能需要使用药物来降血压。至于血压对肾脏的影响，降血压本身是保护肾脏的，是推迟肾脏受损或者减轻肾脏受损。当肾功能相当明显重的时候，比如用ACEI，用ARB，对肾脏有一些不良影响，但是如果早期用药,用预防的手段，不但对肾脏没有损害，总体降压药是保护肾脏。问：遇到顽固性的高血压患者，已排除肾脏、肾动脉、肾上腺等常见原因等继发性高血压，有时需要联合用药多达5种甚至以后，对药物相互影响怎么认为？胡大一：我想联合使用三种以上的药物应该考虑有没有一些继发的高血压潜在的病因。第二是不是有没有认真纠正的影响血压的其他因素，根据这位网友说，已经认真查找并且排除了肾脏，肾脏血管，肾上腺常见的继发性高血压，效果还不好，可能有这么几个可能性。第一个我觉得给病人开五种或更多药当中，到底病人是不是认真地坚持服用了这些处方药，我在高血压，心内科门诊经常看到，病人一方面讲了很多药，手里有很多药，但是真正坚持服用的并不是全部，有的病人常常看了药的说明书，不愿意接受说明书讲的副作用，经常选用无效的保健品，是不是这五种药都坚持了，这是第一个问题，不是我们开出的药病人都认真服用，尤其开五种药，这么多药有的药吃的次数剂量，一天两次，三次的，这种情况下能不能认真坚持吃药。第二是病人有病乱投医，到处找医生，不同的医生有不同的用药的习惯和经验，加上企业的参与一些影响，不少的病人是频繁地换药，国内和国外的很多研究都提示这种频繁换药的病人他用多少品种降压效果也不好，比如氨氯地平效果在六个礼拜，有的病人吃了两三天，没有见效，药就换掉了，一个是医生让他换，一个是自己频繁换药，这是降压效果不好非常常见的原因。第三除了降压以外，他是否认真改变不良的或对血压有影响不健康的生活方式，特别是体重是不是控制，盐的摄入是不是控制，如果体重不控制，盐不控制，不运动，饮食过度，再一个应酬、喝酒特别多，大量喝酒本身就是使血压非常难控制，血压容易波动，这可能是需要关注的不单纯是药物的问题。第四个药用的种类很多，每种药用的剂量怎么样。比如很多药物有药效的关系，剂量很小未必有作用。比如培多普利它的药效是4到8毫克，如果单用4毫克不行，在增加剂量上有可能达到降压的效果。再就是药物联合用药的搭配问题。比如降压药当中不推荐ACEI和beta阻断剂联合使用。问：请问对24小时动态血压监测如何评价并进一步推广？胡大一：对24小时动态血压监测的主要意义使我们临床医生认识到不断是从测试血压，把血压降压达标，而且重视降压的质量，要强调用时间生物学的概念强调24小时平稳降压，一个要注意凌晨血压的高峰，从这个角度大家就重视了长效药物的使用，长效降压药的使用，所以现在评估一个降压药物非常重要的指标是强调它的谷峰比，谷效益是接近第二次用药时间最低降压的差别，这个差别不应该低于50％，如果谷效应和峰效应差别幅度过大的话，显然这个药降压效果有波动，不能保证24小时长期降压，所以我觉得24小时动态监测，主要提醒我们从这个角度去关注24小时血压的平稳下降，重视降压的质量。另一个情况我们知道，通过24小时降压的观察，我们观察到一些正常血压的变动是勺形，上午高，到夜间低的情况，我们看到非勺形的变化，有些病人夜间的血压反而也高，甚至更高，这多见一些有并发症的高血压，靶器官损害和继发性高血压，关注特殊类型的病人血压的控制和用药的时间。所以更多的动态血压作为一个研究的工具，目前不宜作为一种广泛使用的血压监测手段作为临床治疗阶段。现在鼓励病人在家里自测血压，现在所有的临床流行病学的资料和大部分临床降压药物的试验用的标准都是诊室坐位血压，并不是动态血压，动态血压是一个研究工具，说明对血压控制的这种认识有很多新的思考，但是它不是一个日常生活中、日常医疗试验中普遍使用的工具。问：请问脑血管意外发生后，血压明显升高，此时血压应控制范围有无最新的循证医学信息，药物选择哪些比较好？胡大一：脑血管意外急性期，脑血管降低到多少为好，至今没有大家公认的临床证据。但是神经科的医生共识认为在急性期不宜降的过低，不宜降的过快，但是这个标准国际国内讲不完全统一。比如有的国外讲到160，国内有的可能更高一些，但是我强调如果这段可能需要更多的做研究，国际上作为研究来积累更多的证据，就是急性期应该降多少，应该降多快，可能需要证据。但是只要病人的病情稳定，度过急性期之后，我觉得血压仍然应该达到我们现在要求的目标。比如最基本应该降到149毫米，有糖尿病，有肾功能不全应该降到130/80毫米汞柱甚至更低。有一个实验PROGRESS试验是针对已经患有脑卒中病史的病情稳定的患者，即使血压没有明显升高，使用降压药物可以明显减少脑卒中的复发。问：高血压的个体化治疗已经提了很久了，并且已经有很多相关基因证明和血管高血压相关但是基本导向性个体化治疗相关临床试验均没有得到预期结果，请问您对此有何高见？胡大一：我想根据基因导向个体化治疗，中年青年学者很感兴趣，我认为基因导向性个体化治疗临床实践的到来仍然非常遥远，我认为目前应该这么做，还是主要根据临床的特点来选用药物。问：中国高血压防治指南2004年中说，ACEI对1型糖尿病，AR对2型糖尿病防止肾损害有益，是否说1型糖尿病优先选择ACEI，2型糖尿病就要选择ARB吗？胡大一：这是阶段性的证据，1型糖尿病肾功能损害的预防，他选择药物用的ACEI，2型糖尿病选择的药物用ARB，并不等于这两个药没有交叉作用，我想实际上无论是ACEI还是ARB对1型、2型糖尿病都有肾脏保护作用，但是我们现在是循证医学阶段，我们研究做到哪，证据积累到哪，推进到什么程度，需要等待进一步的试验证据。至少可以这样说，因为我首先有实验证据药物，如果1型糖尿病药物能用ACEI，我先选ACEI，如果不能那么做，我也可能换成ARB，这是目前的共识或者说是医生的看法。问：我的问题是目前大多数国人仍不富裕，而我们在临床上应用长效降压药物患者不能长期服用，大多是服用复方降压片等价格便宜的药物，曾听说国产的硝苯地平是属于中效制剂，是否属实？胡大一：第二阶段强调使用最便宜的，最少的，甚至对糖代谢、脂代谢有一些不良作用的药物，也包括利血平，对消化道，对溃疡，对精神系统有不良反应的药物，但是只要他们剂量不用的过大，能够把血压降下来，减少脑卒中，减少心肌梗死都是有效的，新的实验结果提示，如果新的药物可以联合使用他汀，能够做的更好。富人有富人的活法，穷人有穷人的经济学。至少到今天为止，我认为复降片是用的广泛的药物，如果经济上困难，有高血压的患者，用复降片，用国产的硝苯地平都是安全有效的，还有关于国产的硝苯地片平是不是中效制剂，因为当时对这种药物应用有错误，认为是高血压只几分钟降下来，把硝苯片做成胶囊，还有含氟的，硝苯地平的非胶囊剂，即使没有做成缓释控释，对胶囊片的作用应该是长效的，我不敢说非常科学严谨，但是笼统讲把它归到中效药是有道理。问：目前许多高龄或十分低危的高血压病人是否应予降压治疗，血压要降低到什么程度，应选用什么药物？胡大一：高龄本身是最大的危险，年龄大的病人本身就是很大的危险，如果老年又有高血压，老年常常有肾功能的减退，老年本身是高危。现在强调的是老年这种高血压特别是舒张压脉压增高的患者，并不强调降到140以下，一个是降到140以下比较困难，需要多种药物。第二近期的临床研究，临床试验发现，老年人降到150，降到140以下，对事件的发生差别不大，近年来中国的心血管高血压强调老的血压不一定强求降到140以下，有些媒体报道错了，说所有的高血压新标准，不一定降140以下，其实这是特对老年高血压降的。我一直没有机会纠正媒体的错误，今天顺便说一下。选什么药物，如果老年人没有心肌梗死，没有心力衰竭，老年的高血压增高，降压效果最明显的是钙据抗剂，如果降药效果不好，如果病人没有其他的并发症，可以联合使用ACEI或者利尿剂，BATE阻滞剂效果比较差，还有过去的研究，就单纯使用ACEI相对降压会弱一些，所以老年人需要联合用药，我觉得如果没有心衰，没有心肌梗死，第一个推荐就是钙拮抗剂。问：遗传因素造成的高血压与其他因素造成的高血压从治疗上有何区别？胡大一：现在很难界定哪一个是遗传性高血压，我们只知道高血压是个原因还不清楚的病，相当多的人有家族史，我们注意到临床治疗的主要分类还是分继发还有原发高血压，原发高血压里，很多人有家族史，现在还不好说，在总体的高血压治疗用遗传和非遗传来治疗，还是继发高血压应该寻找病因治疗，原发高血压主要是控制高血压。问：在临床上我们常常