大于35cm肝癌射频消融策略研究及意义

肝癌射频消融策略研究及意义(3.5cm)陈敏华杨薇严昆等北京大学肿瘤医院医学检验美国NCCN及日本肝癌学会已正式确定局部射频消融(RFA)为肝癌根治手段之一国内外报道仅适宜≤3-3.5cm肿瘤尚未建立3.5cm肿瘤RFA方案中国非手术适应证者较大肝癌多RFA难度大故规范化方案策略研究对解决难题具重要意义立项背景近三年共射频消融治疗313人次（253例）其中HCC185例、209人次在本院射频前曾行以下治疗（73％）介入、手术切除、肝移植射频、微波、PEI、伽马刀等显示目前肝癌治疗中综合治疗的作用本中心近期病例分析（2007.1-2010.5）HCC209人次射频消融前其他治疗比例肝移植2%单独RFA后34%手术或/和TACE31%初诊29%其他局部治疗4%初诊手术或/和TACE单独RFA后其他局部治疗肝移植52.7%表.RHCC148例射频消融前治疗经历射频前行其他治疗人次（%）手术或/和介入治疗65（43.9）单独RFA后69（46.6）其他局部治疗9（6.1）肝移植后复发5(3.4)总计1482007.1-2010.5北京大学肿瘤医院局部治疗复发原因分析对肿瘤浸润范围及小卫星灶判断困难大肿瘤未采用规范消融方案策略致残留肿瘤侵犯血管或血供丰富致热能量流失肿瘤生物学行为及位置差等因素本研究目的建立影像指导消融大肿瘤方案及阻断血管策略探讨治疗＞3.5cm肝癌应用价值及疗效病例资料（1）近七年RFA治疗非手术适应证HCC370例其中172例176灶为本研究对象肿瘤大小3.5-7.0cm（4.7±0.9cm）3.6-5.0cm108灶5.1-7.0cm68灶（38.6%）男142例女30例平均年龄60.3岁（范围24-84岁）病例资料（2）单发116例多发56例（32%）肝功能Child-Pugh-A级104例B级68例（39.5%）一、治疗方案消融前采用超声造影(CEUS)精确界定肿瘤浸润范围及小卫星灶设定多灶重叠消融方案指导消融获一次性整体适形灭活效果M.H.Chen,W,Yang,etal.ClinicalRadiology.2007;752-760男，48岁,肝占位TACE后AFP1200治疗前增强CT肿瘤活性，边界不清US:右叶类圆形占位4.8cmCEUS：动脉期增强区增大呈楔形6cm超声引导下RF球灶肿瘤消融邻近肝表面肿瘤浸润区域1年后CT：肿瘤缩小无活性生存已超过3年灵敏判断确认活性区再次RFA可准确引导定位布针CT、MR判断残留活性灵敏但不易准确定位超声造影对治疗复发癌的作用70岁男，HCC手术及RFA后1年复发CT示4cm增强复发癌（▲）肝S8区原病灶呈多结节状，活性区不明（↑)CEUS清晰显示部分病灶坏死（↑）其旁强化活性区域（▲）范围显示清晰即刻行再次RFA共消融4个灶RFA后1个月CT复发灶完全消融无活性18个月后CT：无活性患者存活至今3年治疗效果CEUS成功率92.7％(102/110)对照组成功率84.1％(90/107)P0.05CEUS组肿瘤新生率10.4%对照组肿瘤新生率25.0%p=0.016计算设计不同大小肿瘤多灶重叠消融方案模式二、大肿瘤消融方案研究﹡类球体计算方案﹡椭球体及不规则体计算方案（略）M.H.Chen,W,Yang,etal.Radiology.2004;232:260-271最少消融灶数目计算科学消融定位模式合理消融操作程序M.H.Chen,W,Yang,etal.Radiology.2004;232:260-271大肿瘤消融方案内容表.类球体肿瘤多灶重叠消融方案治疗范围(cm)消融灶数目定位模式消融程序4.6~4.93三点重叠1/1/15.1~5.34正四面体3/15.4~5.65正三棱柱3/1/15.7~6.16正四棱柱4/1/16.2~6.47正五棱柱5/1/16.5~6.68正六棱柱6/1/16.7~7.512正十二面体6/3/3ChenMH,etal.Radiology2004;232:260-271.HCC病例5.3×5.2cm正五棱柱法布针在肿瘤最大切面设5个布针点在肿瘤头尾两侧设6、7布针点RFA中1个月CT消融区未见活性5个月后肿瘤缩小无活性追踪5年无复发技术进展近年来仪器及消融技术发展迅速美国RITA.Cool-tip均扩大了一次性消融范围(5-6cm)德国Celon双电极组合针一次性可获6.5cm消融范围(35分钟)--迎来了有效灭活4-5.5cm肿瘤的机遇Tu:5.7X5.2cm三针同步消融超声定位布三针24hCT:消融范围7X6cm4个月后5.5x4.5cm无活性三、富血供肿瘤个体化治疗：建立治疗原则及新技术策略采用CEUS判断疗效、指导治疗ChenMH,W,Yang,etal.JVIR2006;17:671-683.ChenMH,W,Yang,etal.AbdominalImaging2007;17:567-595.治疗策略－阻断血供先消大肿瘤血供防止热流失采用经皮阻断荷瘤动脉新技术：﹡彩超引导经皮阻断荷瘤动脉（PAA）+RFA﹡经皮经肝荷瘤动脉栓塞（PAE）+RFA1.PAA－经皮消融阻断荷瘤血管垒加重叠凝固法--高能量2~3个小灶消融血管入口区域阻断肿瘤荷瘤血供＋即刻RFAChenMH,YangW,etal.JVIR2006;17:671-83.ChenMH,YangW,etal.AbdominalImaging2007;17:587-95.女，49岁，HCC，因对造影剂过敏不宜行TACE（中）瘤周主荷瘤动脉根部（↑）最高流速35cm/s（左）病灶4.3x3.1cm（右）PAA前CEUS肿瘤团状增强（↑）（左）彩超引导下PAA穿刺达主荷瘤血管入口区域消融（中、右）对荷瘤血管区域行三个小球灶重叠消融（左）PAA后即刻CEUS病灶灌注缺失呈“日全食”征（一过性缺血）（右）彩超：荷瘤血管阻断，瘤周瘤内血流消失治疗后CEUS肿瘤消融区动脉期灌注缺失形态不规则，边界不规整周边有增强的反应带PAA后消融肿瘤整体1个月CT肿瘤病灶无活性消融区近旁荷瘤血管被阻断（↑）治疗效果早期灭活率总体达91.5%（161/176灶）3.6~5.0cm肿瘤93.5%（101/108灶）5.1~7.0cm达88.2%（60/68灶）两者间无统计学差异（P=0.222）长期疗效随访6~86月，平均28个月肿瘤局部复发率为17.6%（31/176灶）肝内新生率41.3%（71/172例）表3、172例HCCRFA生存期肿瘤大小（cm）1年3年5年3.5~5.079.857.546.55.1~7.081.343.925.4总体80.452.037.5生存率（％）3.6-5cm肝癌5.1-7cm肝癌不同大小肿瘤生存曲线比较5cm肿瘤生存率低于3.6-5cm肿瘤的趋势（P=0.174）肿瘤结论本方案策略有助于提高较大肝癌、难治肝癌RFA疗效方法简便有效、易操作、拓展RFA适应证为我国非手术适应证肝癌者提供有效治疗手段临床需求大,具有推广应用意义欢迎指导