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2021/5/21压疮的护理2021/5/22压疮（PressureSore)定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。2021/5/23压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素:神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。2021/5/24压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿2021/5/25分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部组织损伤不可分期2021/5/26•Ⅰ期在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。•Ⅱ期表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。临床表现2021/5/27•Ⅲ期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。可有潜行和窦道•Ⅳ期全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。临床表现2021/5/28•可疑深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色•不可分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖临床表现2021/5/29病案资料姓名：周明辉性别：男年龄：53岁婚姻状况：已婚文化程度：中学过敏史：无主诉：“右臀部软组织溃烂渗出10+天”2021/5/210病案资料现病史：患者5+小时前外出劳作后突发胸部大汗淋漓，全身无力站立不稳，伴恶心无呕吐。既往史：高血压病史，糖尿病病史。现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患者创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2月，于2013.9.24日更换尿管。患外伤手术室2021/5/211外伤手术史：2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫既往病史：2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。病案资料2021/5/212病案资料查体：T37.2℃P86次/分R20次/分BP134/88mmHg面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+月。随机血糖：6.8mmol/L。2021/5/213•1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查•2、创面分泌物细菌培养辅助检查2021/5/214目前诊断1、右臀部压疮；2、截瘫；3、尿路感染？抗炎、对症治疗；2021/5/215•抗炎、对症治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h——加强抗炎丹参川芎嗪注射液——改善微循环小牛血清去蛋白注射液——营养微循环地佐辛、科洛曲片——缓解、解除疼痛•患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术。治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h2021/5/216护理程序护理诊断护理目标护理措施效果评价2021/5/217护理措施护理诊断护理目标效果评价一、感染：与压疮发生有关炎症得到控制，不发生新的感染*遵医嘱用抗炎药*加强伤口换药处理，严格无菌操作。*保持床单元的整洁，勤更换。炎症被控制2021/5/218护理措施护理诊断护理目标效果评价二、皮肤完整性受损：与长期受压、大小便失禁有关关压疮痊愈，没有新的压疮发生*要求做到六勤*定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压力*避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突部位*进局部血液循环*合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给增*进营养的摄入、积极治疗。*健康教育压疮愈合良好，无渗出2021/5/219勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换2021/5/220护理措施护理诊断护理目标效果评价三、疼痛：与脊髓损伤有关缓解病员的疼痛*心理辅导*遵医嘱用止痛药*与神经性疼痛有关的健康教育疼痛缓解2021/5/221护理措施护理诊断护理目标效果评价四、自理能力缺陷：与截瘫有关病人生活需求得到满足、不发生坠床、跌倒等安全事件。*家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。*讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。病人基本需求得到满足，无不良事件发生。2021/5/222护理措施护理诊断护理目标效果评价五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识了解压疮预防措施、治疗方案，配合手术*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心*向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康复的信心了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预防措施。2021/5/223护理措施护理诊断护理目标效果评价六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术后出血不发生感染、血栓*要求做到六勤*翻身拍背指导排痰*会阴护理*指导、鼓励患者活动，促进血液循环*多饮水，冲洗尿道无并发症发生2021/5/224护理措施护理诊断护理目标效果评价七、排便异常大小便失禁：与脊髓受损有关*留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔2-3小时，让病人放一次尿，让病人训练自己排便习惯。*可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。*保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能地令病人感到舒适。会阴处皮肤清洁干燥保持会阴部皮肤清洁2021/5/225用药指导饮食指导心理指导压疮的预防健康教育2021/5/226健康教育•用药指导1）遵医嘱合理服用止疼药。2）告知药物用法、作用和不良反应。健康教育健康教育健康教育健康教育2021/5/227健康教育•心理指导积极乐观的心态，家属及社会支持。•饮食指导•合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给，高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。