应激性溃疡及其防治策略

应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡(StressUlcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以并发出血(SUB)。合并SUB的重症病人，其死亡率可高达80%。在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征(MODS)等严重应激情况下，患者在数小时到数天内即可发生SU，内镜检查：此类患者SU的发生率几乎可以高达100%，SUB发生率为2%～10%。SU发生率危重患者SU发生率o颅脑创伤10.4%～73.6%o大面积烧伤18.9%～37.0%o脑血管意外14.7%～55.6%oMODS43.5%～85.0%SU发病机制中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82(14):1000-1001胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜损伤因子作用增强神经内分泌失调通常认为应激状态下三大因素对SU的形成起主要作用胃液(pH≈2)粘液-碳酸氢盐屏障(pH≈7.4)粘液胃粘液-碳酸氢盐屏障碳酸氢盐SU起病隐袭，部分患者出现嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但多无明显临床症状，往往在出现呕血/黑便后才被发现，因此SUB常为SU的首发症状及主要表现。SU临床表现主要依靠病史和临床表现，对具有发生SU高危因素且出现嗳气、反酸、腹痛等症状的患者，应该高度警惕SU的可能性。胃镜检查及X线钡餐透视为确诊的重要手段。SU的诊断凡在严重应激状况下突然出现呕血、黑便甚至休克者，应首先考虑SUBSUB的诊断辅助检查胃镜检查阳性率80%～90%选择性动脉造影阳性率50%～77%X线钡餐透视有活动性出血不宜进行放射性核素扫描病变形态缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。SU及SUB胃镜特点病变部位胃体最多，十二指肠、食管、空肠。SU胃镜所见②处理原发疾病、终止病理环节①对高危人群进行胃肠道早期监护(一)一般性预防•胃液pH或胃黏膜pHi。•胃液、呕吐物、大便潜血。③维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡SU的预防与治疗刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高免疫功能，促进胃肠蠕动维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌、内毒素移位明显减少肠源性感染的发生④早期肠内营养改善营养状况，防止并发症⑤应用谷氨酰胺保护肠屏障功能防止内毒素、菌群易位提高免疫功能免疫及胃肠细胞能量来源o呼吸衰竭(机械通气超过72ｈ)o凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史o脊髓损伤一般认为，具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措施oGCS评分≤10(二)药物的应用SU的预防与治疗o烧伤面积35%o器官移植，部分肝切除术o多发伤(创伤程度积分≥16)o肝肾功能严重不全o应用大剂量皮质激素对确诊或高度怀疑为SU者应立即进行药物治疗抗酸剂氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠•质子泵拮抗剂(PPI)奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑、潘拖拉唑•H2受体阻断剂(H2-RA)西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁黏膜保护剂硫糖铝、米索前列醇抑酸剂①抑酸、抗酸与胃粘膜保护剂SU的预防与治疗PPI的抑酸作用最强其疗效明显优于H2-RA、抗酸剂和黏膜保护剂H2-RA的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂但医源性肺炎的发生率较高抗酸剂已被黏膜保护剂取代，临床应用逐渐减少黏膜保护剂通过吸附胃蛋白酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃黏膜屏障来达到防治SU的目的。由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低胃粘膜保护剂PPIH2RA•西咪替丁口服200mg或静滴400mg，qid，连续4周•雷尼替丁口服150mg或静滴50mg，bid，连续3周•法莫替丁口服20mg或静滴20mg，bid，连续2周药物具体使用方法洛赛克40mg静滴，q12h，连续1～2周硫糖铝1g，tid～qid，连续4～6周17.9%0胃内pH4胃内pH4201612840预防SU，胃内pH一定要4MartinLF，MaxMH，PolkHGJr.FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill;availdsignofsepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发生率%不同胃内pH时SUB发生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例数SUB发生率(%)pH4.0pH4.039例55077例180预防应激性溃疡，全面持久抑酸是关键。中国应激性溃疡防治建议中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82(14):1000-1001对严重创伤、高危人群应作为预防的重点，应在疾病发生后静脉滴注PPI(如洛赛克40mgq12h)，使胃内pH迅速上升至4以上。②微循环改善剂硝酸甘油莨菪碱类SU的预防与治疗前列腺素E1SUB一旦发生病情凶险，必须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大便为柏油样，即使生命体征平稳，也应立即开始治疗。一般治疗•适当应用止血剂，纠正凝血障碍•加强营养支持，大量出血者应禁食•放置胃管，充分引流胃液•停用胃黏膜损害药物•维持有效血容量(输血、补液)迅速提高胃内pH，使之6药物治疗药物治疗的目的迅速止血并防止溃疡进一步出血使胃内pH持续维持在6以上可以持续阻止胃酸分泌使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使凝血反应得以正常进行部分恢复血小板聚集功能病灶处血栓形成是止血的关键，而胃蛋白酶可以溶解血栓，但胃蛋白酶的活性呈pH依赖性。胃蛋白酶在pH为1～4时才有活性，pH为4～6时失活，pH6时被彻底破坏。pH1～4之间有两个最适pH，可溶解血栓pH=4时活性明显降低pH6时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH与胃蛋白酶活性血小板的聚集对血栓形成起重要作用。血小板聚集也呈高度的pH依赖性，血小板在pH6时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为pH7～8，血栓才能有效形成。因此，只有使胃液的pH持续6才能控制SUB。(FromgreenFW，etal，1978不同pH下血小板的聚集率02040608010077241307.36.85.96.1(pH)血小板聚集率(%)药物种类①PPI②H2RA③黏膜保护剂④抗酸剂⑤止血剂•2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量PPI(如洛赛克80mg静推后，以8mg/h输注持续72h)①PPI•洛赛克首剂80mg静推后，40mg静推，q8h04812162012.63±2.32(h)19.48±1.63(h)洛赛克40mg，q8h洛赛克80mg+8mg/h24h胃内pH6的时间(P0.006)两种不同剂量洛赛克治疗SUB比较研究LATERREPF，HorsmansY.Intavenousomeprazoieincrticallyillpatients:arandomized，crossoverstudycomparing40with*)mgplus8mg/houronintragastricpH.CareMed.2001，29:1931-505152025治疗后3d内治疗后7d内治疗后30d内洛赛克显著减少SUB再出血率10再出血率(%)洛赛克80mg+8mg/h安慰剂LauJY,SungJJ,LeeKK,etal..Effectofintravenousomeprazoleonrecurrentbleedingafterendoscopictreamentofbleedingpepticulcers.NEnglJMed.2000,343:310-6P0.001•西咪替丁200mg静滴，q6h•雷尼替丁50mg静滴，q8h•法莫替丁20mg静滴，bid②H2RAPPI与H2RA预防SUB效果比较316141020406080100BleedingPneumoniaRanitidineOmeprazoleLevyMJetal.DigDisSci.1997;42:1255-1259.不同药物具有不同的胃内酸度控制ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16020406080100Omeprazole40mgq12hFamotidine40mgq12hRanitidine50mgq8hCimetidine200q6hpH4时间％丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞PPI不同抑酸剂的作用机理胃管内注入，q3～4h，30ml/次，注入后夹闭胃管30min，使胃内pH6q4～6h，1g/次③粘膜保护剂--硫糖铝④抗酸剂--5%碳酸氢钠溶液•肾上腺素1～2mg+冰水50ml/次，3～4次/d，胃管注入，多用于出血量较大时•凝血酶500～1000U胃管内注入，4～6次/d⑤局部止血剂--凝血酶、肾上腺素43岁，女性，因车祸伤入院低血容量性休克诊断腹部外伤•胃破裂•十二指肠破裂•两侧肾脏搓裂伤ARDS•胰腺搓裂伤多处软组织搓裂伤术后发生MODS、肾性高血压并反复SUB在应用质子泵拮抗剂、黏膜保护剂、止血剂及生长抑素的同时局部应用凝血酶，胃腔内虽形成大量的血凝块，但出血并未停止其他治疗不变，改凝血酶为肾上腺素2mg+冰水50ml，q6h，胃管注入。24h后出血明显减少，72h后出血基本停止，肾上腺素+冰水连续应用10d③生长抑素•抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌•收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血•减少组胺等应激性因素的作用•刺激胃黏液释放，保护胃粘膜•善宁0.1mg皮下注射，q8～q6h•思他宁250ug静脉注射，然后250ug/h静滴•和宁250ug静脉注射，然后250ug/h静滴生长抑素治疗SUB的临床效果0246810输血量止血时间生长抑素雷尼替丁生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁JLBalibreaCancereetal12P0.06P0.05男，78岁，大面积心梗合并呼衰于2005年2月14日入院。既往有喘息性支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸机辅助呼吸，后行气管切开。治疗中曾先后3次发生SUB，并发MODS(心、肺、肾、消化道)。肝素抗凝，500U/h，48h后出现柏油样便，血色素从13g降至8g，大便潜血(+++)•凝血酶500U，q6h胃管注入•洛赛克40mg，q8h静脉推注•硫糖铝1g，q6h胃管注入3d后出血停止，5d停凝血酶，洛赛克q8h和q12h分别应用7d，硫糖铝应用21d第一次SUB及治疗因肺内感染给予抗生素控制感染，3d后出现柏油样便，血色素从12g降至8g，大便潜血(+++)第二次SUB及治疗2d出血停止，3d停凝血酶，洛赛克q8h应用7d，q12h应用5d，硫糖铝持续应用•凝血酶500U，q6h胃管注入•洛赛克40mg，q8h静脉推注•硫糖铝1g，q6h胃管注入因肺部毛霉菌感染应用两性霉素B，第4天发生呕血和便鲜红色血，血色素从11g降至5.5g第三次SUB及治疗•和宁3支，微量泵持续泵入5d后出血停止，8d停凝血酶，洛赛克q8h应用18d，q12h应用10d；和宁应用7d；硫糖铝持续口服1月•凝血酶500U，q6h胃管注入•洛赛克40mg，q8h静脉推注•硫糖铝1g，q6h胃管注入SUB药物治疗分类质子泵拮抗剂(洛赛克)或H2受体阻断剂+黏膜保护剂+局部止血剂•轻中度病人•重度病人质子泵拮抗剂(洛赛克)或H2受体阻断剂+黏膜保护剂+止血剂(局部+全身)+生长抑素药物应用时间及停药指证一般主张用至出血停止后再维持3～5ｄ，黏膜保护剂可以较长时间应用。SUB目前多数经非手术治疗能够止血，因而需手术治疗的并不多。手术的适应证是对非手术治疗无效的持续性或复发性出血或不能除外合并消化道穿孔者。手术治疗出血明显而治疗效果又不理想时，可考虑经胃镜对病变进行电凝或激光凝固止血。内镜治疗介入治疗出血嘹亮大且控制不满意时，也可行选择性腹腔动脉及其分支胃左动脉造影，将出血血管栓塞。应警惕重症病人发生SU长