当前直肠癌治疗的策略

[e-mail]200788;15(22):2371-2376ISSN1009-3079CN14-1260/REDITORIAL当前直肠癌治疗的策略CurrentstrategiesintreatmentofrectalcancerBao-MingYuBao-MingYu,DepartmentofSurgery,RuijinHospitalAf-filiatedtoMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,ChinaCorrespondenceto:Bao-MingYu,DepartmentofSur-gery,RuijinHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity,8CaobaoRoad,Shanghai200025,[e-mail]:2007-05-14Revised:2007-07-21AbstractSurgicaltreatmentisstillthefirstchoiceofmanagementforpatientswithrectalcancer,buttheresultswereunsatisfied.Thedifficultiesintreatmentofrectalcancerarehighlocalrecur-rence,poorpostoperativelifequalityandlowlongtermsurvival.Firstofall,reductionoflocalrecurrenceshouldbeourgoalandintroductionoftotalmesorectalexcision(TME)hassignifi-cantlyimprovedtheoutcomesfollowingthecurativeresectionhencethelocalrecurrenceratehasreducedtolessthan10%and5-yearsur-vivalratehasbeenachievedto78%.Meanwhile,thesphincterpreservationresectionhasbeenincreasedto70%andbecomethefirstchoiceofproceduresinrectalcancersurgery.Ontheotherhand,postoperativegenitourinaryfunctionhasalsobeenimprovedsignificantly,sothepost-operativequalityoflifeinpatientswithrectalcancerisnowmuchbetterthanbefore.Applica-tionofneoadjuvantchemoradiationhasfurtherimprovedthesurgicalandoncologicalresultsinpatientswithlocallyadvancedlowrectalcan-cer(T3andT4stage)whencombinedwithTMEtechnique.Advancesofsystemictherapywithnewchemotherapeuticagentshavebeenprovedtofurtherimprovedisease-freesurvivalandoverallsurvivalinpatientswithstageⅢcolorec-talcancer.Ingeneral,treatmentforpatientswithrectalcancerhasenteredintoamultidisciplinarytreatmentera,andtheoutcomesofthepatientswithrectalcancermaybefurtherimprovedef-fectivelyuponanewbasis.KeyWords:Rectalcancer;Totalmesorectalexci-sion;Chemotherapy;Radiotherapy;Chemothera-peuticagent;Localrecurrence;OutcomeYuBM.Currentstrategiesintreatmentofrectalcancer.ShijieHuarenXiaohuaZazhi2007;15(22):2371-2376,.3,,..(TME),10%,5a78%.70%,..,TME(T3T4)..,,.关键词引言直肠癌在我国发病率不断上升,对人民健康的®,5a.1990,5a,,,.危害和生命的威胁也日益加重.无疑,早期发现、早期诊断和早期治疗乃是保证和提高疗效的根本.如能进一步做到预防在前,降低发病率,将疾病消灭于萌芽之中当然更好.遗憾的是目前既缺乏有效的预防措施,又无法做到早期发现和早期诊断,因而临床上约有3/4病例就诊时已属中后期,治疗效果欠佳是意料之中,可以理解的.显然从加强卫生宣教,预防为主来降低发病率,同时提高早期发现率,早期诊断率和早期治疗,应是最有效的,也是最根本的办法.但如何在现有条件下来改变以往5a生存率低,局部复发率高和生活质量差的3大难题,这是摆在我们面前必须解决的问题.本文从4个方面来叙述当前对达到上述3项目标所采取的措施、认识和效果.1预防复发和转移是外科治疗的永恒目标至今外科手术切除肿瘤依然是首选的治疗手段.而复发和转移的出现乃是手术失败2大主要原因.自1908年Miles提出腹会阴切除术治疗直肠癌,并作为直肠癌的金标准术式以来,外科医师为降低术后复发不断探索扩大手术切除的范围,以求更好的疗效.然而一直至80年代,局部复发率高达30%-50%[1-5],几代人的努力并未收效.从对上述复发病例的进一步分析中表明病期对局部复发起着重要的决定性作用.在Gundersonetal的资料中,Ⅱ期直肠癌有20%-30%的复发机会,而Ⅲ期直肠癌的复发危险性高达50%以上[1].美国胃肠道肿瘤协作组(GISTSG)7175研究中Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的局部复发率为24.1%[2-3],美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目(NSABP)R-01研究的结果相仿,局部复发率为25%[4].瑞典直肠癌试验(SRCT)报道的结果显示DukesB和C期手术后的复发率分别为21%和36%[5].这些资料均表明病期在决定预后中是不容忽视的因素.那么难道外科手术就无法改变这一局面了吗?Healdetal提出全直肠系膜切除(TME)乃直肠根治性切除的操作原则,遵循这一操作要求直肠癌根治性切除后的局部复发率可明显的下降[6].起初人们对他提出的观点并未予以重视,直至他的第1篇治疗结果的资料发表后[7],迅速引起了外科界的关注.随后的研究也确实证明了TME在降低局部复发率上的作用.而且在与传统手术操作进行的对比中清晰地显示出TME对降低局部复发率的确切疗效[8-11].在局部复发率降低的同时,5a生存率也明显地提高了.在TME操作2372ISSN1009-3079CN14-1260/R原则的指导下,术后局部复发率已降至10%以下,5a生存率则达到78%左右[12-15].TME操作原则的提出对直肠癌外科手术的疗效提高是一个突破,成为一个新的里程碑.因而当前TME操作原则已被国际上公认为直肠癌根治性切除术的金标准操作规范.在贯彻TME操作原则后,疗效提高不但反映在局部复发率的降低和5a生存率的提高,更表现在患者术后生活质量的改善.具体说,保肛手术的比率增加了,排尿生殖功能障碍的发生率减少了.原因是按照全直肠系膜的操作要求,直肠游离更充分,将直肠系膜全部切除后,肿瘤远端肠段切除1-2cm即可[16-18],只要肛提肌和肛管无肿瘤浸润的情况下都可施行保肛手术[19].同时由于直肠游离在骶前间隙中进行,可以更清晰地看到腹下交感神经主干及其分支和盆腔内的副交感神经丛而予保护免受损伤[20,43].事实上直肠癌根治手术后患者的生活质量问题自80年代起即逐渐引起重视.术后保持正常的排便控制功能和排尿生殖功能已日趋被视为与长期生存率同样重要的治疗目标.当前保肛手术亦已成为直肠癌的首选术式[19],腹会阴切除术则成为最后一种术式选择[20].而所有上述这一切都是在TME的原则指导下所取得的.无疑,直肠癌外科治疗效果在质和量2方面都取得了突破性的进展.然而我们还必须看到还有10%的局部复发和80%的5a生存率.还有没有可能在已取得成绩的基础上再进一步提高?这就是摆在我们面前需要解决的新任务.在进一步分析TME操作下局部复发病例的原因中,我们再次看到DukesB期复发率为2.33%,DukesC期为12.5%,DukesD期为53.85%.病期显然仍是决定复发的重要因素[22].但病期并不是外科医师或患者自己所能决定.因此如能改变病期,那么就可能实现进一步提高的目标.2提高术后生活质量是不容忽视的坚定追求长期以来,人们有一种错觉,认为手术切除范围越大越彻底,越符合根治要求.因此几十年来将腹会阴切除术视为直肠癌的金标准术式,腹部永久性结肠造口是直肠癌患者必须接受的一个结局和为争取长期生存所必须付出的代价,甚至争取作扩大淋巴清扫范围的手术来达到手术的彻底性.当然患者为此付出的代价就不只是结肠造口的问题,而是排尿生殖功能的长期障碍.在这些学者的心目中为达到手术的彻底,器官功能是次要的.遗憾的是至今扩大的淋巴结清扫术还不能提供循证医学上令人满意的良好疗效证明,反之,长期指导腹会阴切除术的Miles关于直肠癌淋巴转移3个方向的理论被证明是错误的.直肠逆行扩散的研究又否定了直肠远切端必须5cm的原则[23-26],再加上从解剖学上证明正常直肠躺在弧形骶窝上,一旦充分游离后尚有3-5cm的自然延伸,这样就从理论上完全动摇了直肠癌唯腹会阴切除术为选的基础,也为施行保肛手术提供了可能性和合理性.大量临床资料反复证明直肠癌时选作保肛(保留括约功能)手术的疗效丝毫不比腹会阴切除术差[27].术后生活质量的提高则是显而易见的.随着TME手术操作原则的出现和实行,不但局部复发率出现了令人惊喜的下降,保肛手术的成功率显著提高.同时通过对直肠系膜解剖的了解和熟悉,为识别和保留自主神经提供了解剖学基础,从而为进一步保全排尿生殖功能和改善术后总的生活质量提供了保证[21].与此同时,手术器械的不断改进,双吻合器的应用和Cantor弧形闭合器的问世,使低位和超低位前切除术成功率更高,更安全.为了进一步改善低位和超低位前切除术后的控便功能,手术改进上出现了结肠袋肛管吻合术和结肠成形结肠肛管吻合术.这些手术已被证实术后可更迅速地使低位前切除与超低位前切除术后患者的排便功能恢复正常[28-33].经过近一个世纪几代人的努力,直肠癌的外科治疗从理论上到手术操作到术式选用,最后手术疗效都有了突破.保肛手术已成为直肠癌的首选术式.目前保肛手术的比例已达50%-70%,在专科医院中可能更高.术后排尿生殖功能约有70%左右恢复正常.在术后生活质量提高的同时,术后局部复发率已下降至10%左右,5a生存率提高到了70%以上.这表明生活质量的提高并没有牺牲或妨碍患者生存率的提高.这充分反映了“功能”与“根治”这二者的紧密结合,丝毫不相矛盾.也许正是这种重视“功能”,让人更注意操作的“根治”.也正是由于要追求“功能”的效果,在手术操作上提出了更高的要求和一致的意见:(1)不论保肛手术或腹会阴切除术,都必须遵循TME手术操作原则来进行;(2)手术不但要求直肠系膜筋膜的完整健全,远切端