感染与抗生素选择策略

感染与抗生素选择策略内容提要•一、抗菌药物应用基础知识•二、重症感染诊断要点及抗生素选择策略•三、优化抗感染治疗理论与实践•四、抗生素的初始选择•五、总结抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识重症感染诊断要点名词定义感染由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。菌血症血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。全身炎症反应综合征各种严重损害使机体所产生的全身炎症反应。病人有2项或2项以上的下述临床表现（1）体温38C或36C；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg；（4）白细胞计数12x109/L。L或4x109/L或未成熟细胞10%。脓毒症继发于感染的全身炎症反应综合征。重症脓毒症脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压90mmHg或较基础血压降低40mmHg以上。脓毒性休克虽经积极液体治疗仍存在低血压和低灌注的重症脓毒症。接受正性肌力或血管加压药治疗的病人可无低血压但仍有低灌注的表现。多器官功能障碍综合征急性疾病病人出现器官功能改变，不给予临床治疗已无法维持内环境的稳定。脓毒症及相关疾病的定义局限：环境未必一定无菌，而感染也未必一定有微生物所致（细菌毒素）SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统重症脓毒症诊断标准(1)确定或存在可疑的感染；(2)两个或两个以上全身炎症反应综合征指标：体温，发热中心体温38．3℃或低温中心体温36．0℃；心率90次／min；呼吸频率30／min或PaC0232mmHg；WBC12000／mm3或4000／mm3或核左移杆状核细胞10％。(3)至少一项组织低灌注表现或脓毒症相关急性器官功能不全：急性意识障碍；收缩压90mmHg或平均动脉压70ramHg或成人收缩压降低超过40mmHg；无糖尿病患者血140mg／dL；动脉低氧血症(Pa02／Fi02300)；急性无尿，每小时0．5mL／kg，至少2h；肌酐增加≥0．5mg／dL；凝血异常(国际标准化比值1．5或活化部分凝血活酶时问60s)；血小板减少症(血小板计数100×109L“)；(4)高胆红素IIlI症(总胆红素70mmol／L)脓毒症及相关疾病的定义1．感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：（1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率＞30次/分2．炎症反应的生化学指标（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L），白细胞数正常但不成熟白细胞＞10%，淋巴细胞计数减少；（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差（3）前降钙素＞正常2个标准差（4）血浆内毒素＞正常2个标准差（5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl（5）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板减少(＜100×109/L)或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5）（7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时（8）意识状态GCS＜14分（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降值＞40mmHg）心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心指数正常值高于成人，为3.5-5.5L/min/m2）或皮肤出现花斑（2）低氧血症氧合指数PaO2/FiO2＜300或血清乳酸值＞3mmol/L（3）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时3．器官功能障碍指标诊断指标---异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准脓毒症：符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者；严重脓毒症：在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者；MODS：出现3中的任何两项以上指标者。内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素。infection临床可由任何部位的感染引起G-更易导致其发生40%-60%G-菌血症---SevereSepsis5%-10%G+或真菌血症----SevereSepsis约50%Septicshock可有阳性的血培养结果Septiccemia败血症已不再使用泛指血中存在微生物或毒素重症感染•重症肺炎•严重腹腔感染•严重尿路感染•严重颅内感染•严重皮肤软组织感染•多重耐药细菌(包括泛耐药菌)重症感染•多重耐药菌是医院感染的重要病原菌，是指一种细菌对3类(比如氨基苷类、红霉素类、内酰胺类)或三类以上抗菌药物同时耐药。•泛耐药菌是指几乎对所有抗菌药物均耐药的细菌。发生多蕺耐药菌感染后，许多抗菌药物治疗效果不好，容易发展为严重感染。甚至是脓毒症．病死率高。•由于多重耐药菌、泛耐药菌对常用抗菌药物不敏感，临床抗感染治疗困难重重，疗效也不好，病情常比较容易发展为重症感染。重症感染和感染性休克的综合治疗包括：(1)早期复苏一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6h内达到复苏目标：中心静脉压8—12cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)；平均动脉压65mmHg；尿≥O．5mI/(kg·h)；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(SevO：或SvO：)t0．70；(2)液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验；(3)升压药的应用：如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药；(4)强心药物的应用：充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送；(5)糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，在积极抗感染治疗的基础上，推荐静脉使用糖皮质激素。无休克的全身性感染患者，一般不推荐应用糖皮质激素；(6)其他支持疗法如血液制品的应用，进行机械通气，必要时进行镇静、镇痛和使用肌松药，控制血糖，肾脏替代治疗，碳酸氢盐治疗，深静脉血栓的预防。应激性溃疡的预防。推荐：脓毒症一线升压药(1C)去甲肾上腺素2-20ug/kg/min多巴胺5-20ug/kg/min选择升压药需要考虑的重要因素包括血流动力学效应、患者特点和药物对局部血管床(内脏循环和肾循环)的影响;主要差异是对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP;多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP,对血管阻力影响较小,去甲肾上腺素主要通过增加SVR增加MAP,对心脏指数影响较小,更有效并避免了多巴胺引起的心动过速,去甲肾上腺素比多巴胺更有效地逆转脓毒症休克患者的低血压。血管活性药急、危、重症、多发伤、大手术等与有无感染1.判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标在脓毒症情况下3-6小时即可检测到其水平的增长,6-12小时达到峰值半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果研究简介•目的：监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素•对象：2006年10月-2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者•设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组(PCT组)对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，PCT组则同时参考血清PCT水平•PCT≤0.25μg/L，反对开始或继续应用抗生素•PCT≤0.1μg/L，强烈反对开始或继续应用抗生素•PCT＞0.25μg/L，建议使用抗生素•PCT＞0.5μg/L，强烈建议使用抗生素•终点：死亡、入ICU、发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066该研究提示：在大量使用抗生素的国家，应用血清降钙素原水平指导抗生素的使用以治疗呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相关不良事件、抗生素耐药的发生率PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-10661.争分夺秒抢时间3.疗效评估4.尽可能降价治疗6、治疗无效时的考虑细菌耐药的临床对策•寻找新的抗感染药物；•限制人以外(畜牧业)使用，减少对人类的影响；•加强抗感染药物的临床管理，施行分级和分线；•合理使用抗感染药物，减少抗生素选择性压力；•优化抗感染治疗和管理策略；•加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播。2RDM:优化抗生素治疗•Rightpatient（有指征的病人）;•Rightantibiotic（合适的抗生素）;•Dose（适当而足够的剂量和给药次数）;•Duration（合适的疗程）;•Maximaloutcome（尽可能好的疗效）;•Minimalresistance（尽可能低的耐药）。经验性治疗首先要覆盖:大肠埃希菌肺炎克雷伯菌关注是否产ESBLs社区革兰阴性菌感染（包括败血症）有指征的病人和合适的抗生素国内ESBLs菌株感染治疗严重感染的病人：碳青霉烯类；轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；头霉素也可应用，但耐药比国外严重；环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。9/8/201981铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌HAP/VAP：病原学铜绿假单胞菌MRSA肠杆菌既往使用抗菌药物治疗5-7天机构定位万古霉素MIC备注1.5μg/ml≥1.5μg/mlSEQ2008肺炎利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺坏死性肺炎(PVL+)增加IgG2g/kg/dayUK2006-2009肺炎糖肽类或利奈唑胺(A-I)UK2008CA-MRSA肺炎未明确：优先选择利奈唑胺与克林霉素大剂量级别CMRSA肺炎指南推荐MensaJetal.RevEspQuimioter2008;21:234–258GemmellCGetal.JAntimicrobChemother2006;57:589–608GouldFKetal.JAntimicrobChemother2009;63:849–861近期评价•对医院获得性MRSA(HA—MRSA)或CA-MRSA肺炎患者，推荐给万古霉素(A-II)或利余唑胺(A-II)；或者给克林霉素600mg，每日3次(B—III)。治疗时间推荐为7～21天。•利奈唑胺注射剂静脉给药用于革兰阳性菌所致肺炎和复杂性皮肤软组织感染的治疗可获良好疗效，疗效高于万古霉素组。不良反应与万古霉素组相似。汪复利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验中国感染与化疗杂志2009;9(1)10~14ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethici