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痤疮定义痤疮，中医俗称“粉刺”是一种慢性炎症性皮肤病，好发于青春期，易诊而难治，严重影响人们的容貌和心理健康。发病机制一，皮脂分泌过多（雄激素的影响）：皮脂腺被视为第二个性器官，其活性主要依赖于性腺或肾上腺分泌的雄激素。发病机制二、毛囊皮脂腺导管过度角化发病机制三、痤疮丙酸杆菌和炎症反应临床表现好发部位：面部、前胸、后背。临床表现皮损形态白头粉刺毛囊里皮脂和一些角化性物质的聚集形成闭合性粉刺黑头粉刺毛囊口持续的扩张而开放，形成开放性粉刺，由于堆积的角质形成细胞、脂质氧化而形成黑色外观丘疹痤疮丙酸杆菌大量增殖，分解皮脂生成游离脂肪酸、同时趋化炎症细胞聚集引起毛囊损伤，促炎脂质和角蛋白被挤压进入表皮或真皮浅层，从而导致炎性丘疹的形成。脓疱炎性丘疹进一步发展演变，大量白细胞堆积形成白色脓头、挤压会有脓液。结节囊肿结节：由炎性浸润或代谢产物沉积于真皮和皮下组织囊肿：位置更深，真皮或皮下由脓液和血液形成的混合物痤疮红斑炎症后的持久红斑、色素沉着。痤疮瘢痕痤疮炎症消退后遗留瘢痕：凹陷性瘢痕和增生性瘢痕痤疮分级1级（轻度）：仅有粉刺；2级（中度）：除粉刺外，还有一些炎性丘疹；3级（中度）：除粉刺外，还有较多的炎性丘疹或脓疱4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外，还有结节、囊肿或瘢痕。痤疮的治疗痤疮的健康管理：饮食、皮肤护理、睡眠、压力等。外用药物：维A酸类、抗生素类、过氧化苯甲酰。口服药物：维A酸类、抗生素类、中药。治疗仪器：红蓝光、微针、射频、强脉冲光、点阵激光等。治疗原则：精细管理，个体化治疗痤疮的治疗饮食管理：文献指出牛奶、高糖食物（碳酸饮料）、高脂食物跟痤疮发病密切相关。饮食建议：戒奶低糖低脂饮食，控制体重。睡眠建议：早睡，早起，避免熬夜。皮肤护理：皮肤清洁可选用控油保湿清洁剂洁面，但不能过度清洗，清洁后，根据皮肤类型选择护肤品：油性皮肤宜选用控油、保湿护肤品。痤疮的治疗外用药物1：维A酸类作用机制：具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解讽刺、抗炎。药物选择：可作为轻度痤疮单独一线用药，中度痤疮的联合用药常用药物：第一代全反式维A酸、异维A酸；第三代：他扎罗汀、阿达帕林（具有更好的耐受性，通常作为一线选择）痤疮治疗的外用药物痤疮治疗的外用药物使用方法：建议睡前涂抹于痤疮皮损。注意事项：①早期药物使用部位会出现红斑、脱屑、紧绷和灼热感，随时间延长会逐渐耐受。②维A酸药物存在光分解现象并能增加皮肤敏感性，少部分患者会在使用2-4周内出现皮损加重现象。小范围、低浓度使用有助于缓解该现象。③建议配合使用皮肤屏障修复剂及防嗮痤疮治疗的外用药物2：抗菌药物2.1过氧化苯甲酰作用机制：过氧化苯甲酰科缓慢释放出新生态氧合苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺。可以作为炎症性痤疮的首选药物。使用及注意事项：①低浓度逐渐到高浓度（2.5-10%）避免皮肤刺激反应。②药物对衣服有漂白作用，应注意避免。③能导致全反式维A酸失活，因分时间段使用痤疮治疗的外用药物2.2抗生素作用机制：针对痤疮丙酸杆菌和抗炎作用。药物选择：红霉素、林可霉素、夫西地酸等。药物使用及注意事项：理论上适用于炎症性痤疮皮损，但是需注意：①外用抗生素容易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，不做首选，不单独使用，建议联合使用。他扎罗汀痤疮治疗的外用药物2.3其他抗菌药：壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、水杨酸痤疮治疗的系统用药3.1抗菌药物适应症：①中重度痤疮患者首选及中度外用疗效不佳；②炎症反应严重的重度痤疮可先使用痤疮，再口服维A酸；③暴发性痤疮和聚合性痤疮的早期治疗。药物选择条件：①对痤疮丙酸杆菌敏感；②兼有非特异性抗炎作用；③在毛囊皮脂腺单位中有较高的药物浓度④不良反应小。痤疮治疗的系统用药药物选择：①首选四环素类药物如多西环素、米诺环素；②如有相关禁忌症，可考虑大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等；③避免使用青霉素类，头孢类、喹诺酮类；痤疮治疗的系统用药疗程和剂量：①多西环素0.1gbid；米诺环素0.05g，bid；阿奇霉素0.25qd；②疗程建议不超过8w。注意事项：①避免单独使用②治疗2-3周后无效及时停用及更换治疗方式③足够疗程，避免间断，不能作为维持及预防复发的措施④可联合外用维A酸药物、过氧化苯甲酰、以及红蓝光治疗⑤治疗中需注意药物的不良反应，包括胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着等。痤疮治疗的系统用药3.2维A酸类适应症：①结节囊肿型重度痤疮的一线治疗；②有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需早期使用；③痤疮伴有严重皮脂溢出；④轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；痤疮治疗的系统用药药物选择：异维A酸（首选）、维胺酯；剂量：①异维A酸：小剂量（0.5mg/kg.d）逐渐到大剂量（1mg/kg.d）②维胺酯：50mgTid；疗程及注意事项：①一般根据皮损消退程度，一般不少于16w；②一般3-4周起效，待起效后减量继续巩固治疗3月左右。痤疮治疗的系统用药不良反应及处理：①皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障剂修复使用；②骨骼肌肉疼痛、血脂升高、一般发生于最初2月，肥胖、血脂异常、肝病患者慎用；且定期检测肝功能、血脂；③可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，建议12岁以下尽量不用；④致畸作用，育龄期女性应在治疗前1月、治疗期间、治疗结束后3月内严格避孕；⑤明显抑郁症患者慎用；⑥部分患者服用一月内会出现短期皮损加重，通常一过性⑦服药时建议同餐服用，增加生物利用度痤疮治疗的系统用药3.3激素治疗作用机制：雄激素是痤疮发病中最重要的内源性因素，抗雄激素治疗可以减少皮脂腺分泌皮脂从而改善痤疮。常用药物：雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂；痤疮治疗的系统用药适应症：①女性痤疮患者；②伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损位于中下面部，伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、脱发等；③女性青春期后痤疮；④月经前明显加重的痤疮；⑤常规治疗反应差，或停药后迅速复发。痤疮治疗的系统用药用法剂量：醋酸环丙孕酮炔雌醇（短效避孕药）一片、qd等；注意事项：①口服避孕药的起效时间需2-3月，建议疗程需要6个月以上。②服用时要注意防晒、减少黄褐斑形成。不良反应：少量子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、血栓、黄褐斑。禁忌症：家族血栓史、肝脏疾病、吸烟史；痤疮治疗的系统用药用法用量：螺内酯60-200mg/d，疗程3-6月。不良反应：高钾血症、月经不调（发病率与剂量正相关）、胃肠道反应、嗜睡、疲劳、头晕、头痛；禁忌症：有致畸作用，孕妇禁用；痤疮治疗的系统用药糖皮质激素作用机制：生理剂量糖皮质激素可反馈性抑制肾上腺源性雄激素前体分泌，中小剂量糖皮质激素具有抗炎作用，适应症：中重度痤疮及暴发性痤疮的早期治疗。用法：泼尼松20-30mg/d，疗程小于4w；月经前痤疮：泼尼松5-10mg/d，月经前1周开始服用至月经开始，疗程小于6月；痤疮治疗的系统用药中药治疗原则：治疗上应遵从辨证论治原则，抓住病机的基本特点，分清疾病的寒、热、虚、实，局部辨证与整体辨证相结合。痤疮的其他治疗光动力和红蓝光：作用机制：氨基酮戊酸作为光敏剂，在痤疮部位利用光敏剂被表皮细胞核皮脂腺吸收，并转为卟啉IX，再采用特定波长（红光630mm、蓝光415mm）的光照射，激发其产生单肽氧灭杀细胞，同时破坏皮脂腺，减少皮脂分泌，从而达到治疗痤疮的目的。蓝光：单独照射能杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎作用；红光：单独照射具有修复组织作用；疗程：每周至少一次红蓝光治疗，联系8w以上痤疮其他治疗化学剥脱治疗作用机制：具有降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新，刺激真皮胶原合成和组织修复、轻度抗炎作用、同时改善皮肤质地；可选择药物：果酸、水杨酸、复合酸；适应症：①轻中度痤疮；②痤疮后色素沉着的辅助治疗推荐治疗方案痤疮后遗症痤疮后遗症：①痤疮后红斑②痤疮后色素沉着③萎缩性瘢痕④增生性瘢痕痤疮后红斑1.1痤疮后红斑：通常指炎症性痤疮消退后遗留的持久性红斑。痤疮后红斑治疗治疗方法：①595nm脉冲染料激光:靶目标是血管内血红蛋白，光斑7mm、脉宽10ms、能量密度11J/cm2、每4w一次，连续2次；②点阵激光：1550nm非剥脱点着激光，密度100MTZ/cm2、能量14mJ/cm2;③强脉冲光：波长560nm、590nm，能量密度：14-16J/cm2;痤疮后色素沉着色素沉着：由于炎症消退后色素细胞功能活跃，色素颗粒增加所致，深肤色人种和高日光暴露率是危险因素。痤疮后色素沉着的治疗化学剥脱术：35%果酸、20%水杨酸、10杏仁酸，每2周一次，共六次。强脉冲光（IPL）：相对较短的波长（530nm）可使色素选择性地破裂分解，实现治疗目的。外用药物：左旋维C、熊果苷、积雪苷等外用制剂。萎缩性瘢痕伤口的愈合包含炎症期、增生期、组织重建期等阶段，在组织重建期，基质金属蛋白酶抑制物与基质金属蛋白酶比例的平衡与否定决定这瘢痕的类型。不充分则会导致胶原纤维的沉积减少，形成萎缩性瘢痕；萎缩性瘢痕分类：①冰锥型：直接小于2mm，呈点状、开口较大、常形成V形；②滚轮型：4-5mm宽，呈M形；③车厢型：圆形或椭圆形、边缘垂直，常呈U型，可浅可深。萎缩性瘢痕的治疗填充治疗：自体脂肪移植、成纤维细胞填充技术、胶原蛋白、富血小板血浆、透明质酸、聚甲基丙烯酸甲酯等。萎缩性瘢痕的治疗化学剥脱：皮肤瘢痕化学重建术（CROSS），即在痤疮后萎缩性瘢痕上局灶性点涂高能度的剥脱剂，刺激真皮胶原纤维增生，进而使瘢痕变浅。目前临床上常用的包括三氯乙酸、果酸和水杨酸等。萎缩性瘢痕的治疗激光治疗：点阵激光：包括剥脱性和非剥脱性。萎缩性瘢痕的治疗微针治疗：通过针刺技术在皮肤形成多个微小创口，诱导生长因子产；生、刺激胶原蛋白生成；一个月1次，需治疗3-4次。点阵射频；点阵射频微针；增生性瘢痕增生性瘢痕和过量的胶原纤维沉积、胶原酶活性降低有关。增生性瘢痕的治疗局部皮损内注射：曲安奈德、得宝松、5-氟尿嘧啶等其他治疗：①冷冻；②PDL；③手术切除结合浅层X线照射；④激光磨削结合同位素贴谢谢！