慢性肝病的几个热点问题及应对策略

1慢性肝病的几个热点问题及应对策略浙江省新华医院肝病中心施维群2一、处理原则3肝病的处理原则与其他疾病一样，包括疾病的:正确诊断并发症发生发展的预见对病情的严密监护。4正确诊断是关键，对一些疗效较好的疾病更是如此（如自身免疫性肝病、WILSON病、血色素沉着症、药物性肝病等）。正确诊断是评价预后、预测治疗效果的基础。1、诊断5但并非所有的肝病患者都能得到准确、及时的诊断：一些严重肝病患者——肝功能轻度异常或正常一些病情较轻的肝病患者——肝功能持续异常一些酗酒患者——被武断地认为与酒相关而忽视其他；1、诊断一些慢性肝炎、肝硬化患者获病理诊断后——忽视病因的排查。一些遗传性疾病患者——被忽视对其亲属的遗传学检查；6误诊和漏诊原因：对肝病的可能原因缺乏认识，鉴别诊断不全面；肝病专业性较强，一些单位缺乏必要的设备和专业人员；对肝活检的诊断和疗效“金标准”的局限性认识不足，忽视临床的综合评价。1、诊断7清醒认识与肝病有关的其他系统的异常：肝病的原因；肝病的并发症或合并症；引起临床诸多症状；影响整体的预后。临床专科医生的应对这些异常8临床专科医生的应对对人体其他系统问题的处理应根据肝病情况：作适当调整，尽量避免出现弊端；降低治疗力度。92、治疗、监测和并发症处理确诊的慢性肝胆疾病患者进行随访，建立档案；确诊的肝细胞性肝癌用B超、CT或MRI观察进展情况；告知患者出现黄疸、发热、寒战、浮肿、意识障碍应及时就诊。102、治疗、监测和并发症处理鉴别黄疸的原因：广泛的肝实质受损——疗效差；多种梗阻所致——缓解症状、延长寿命。寻找病情迅速恶化的原因，考虑肝移植治疗的可行性。11二、宣传教育的口径121、宣传教育的口径肝病患者常常提出下列问题：饮食注意什么？平时如何安排休息与锻炼？性生活是否可以？可以外出旅游吗？平时服什么药？13医生应根据患者的具体情况，进行具体指导，原则为：以尽量不改变患者原来的生活方式为基础，要求病人进行一些必要的限制；执行医嘱，不听传言；因人施宜，因病施宜，个人化的原则。通常，肝病患者可以正常饮食；肥胖者应限制体重，减少或减轻肝损；绝对的低脂饮食可以引起厌食症；腹水浮肿病人应限制钠盐摄入；饮食问题肝性脑病患者应以低蛋白饮食为宜；胃底与食道静脉曲张的患者以软食为宜；建议肝病患者禁酒，酒精肝与肝硬化绝对禁酒，发的死亡率明显下降。休息和锻炼急慢性肝炎长期、绝对卧床休息对康复和体能不利，餐后一小时休息重要。自由活动无不利影响；胆红素水平在50μmol/L以下或ALT300u/L的患者可适度或一定强度的活动。慢性肝炎患者的锻炼是较复杂的问题：限制活动可致肌肉萎缩和骨质疏松；限制活动延缓康复；运动可能对活动性肝炎肝硬化不利；根据转氨酶及其他指标来制定锻炼方案；休息和锻炼限制活动可使慢性肝病患者工作能力下降；游泳及短跑对部分肝病病人耐受力非常好；代偿较好的肝病患者，鼓励运动，尤其是长期接受激素治疗的患者；食道静脉曲张、门脉高压症患者，避免重体力劳动，但没有任何资料表明，屏气运动增加食道静脉出血的危险。休息和锻炼旅游与驾车门脉高压症及食道静脉曲张者，最好不去旅游；肝功能失代偿的患者，有发生严重并发症的危险，如脑病、腹水、败血症、自发性腹膜炎等；长途旅游者要随带自己的病历以及与亲人联系的方法；自身免疫性肝病及肝移植术后的患者，必须备足药物；肝病患者继发急性肝炎，后果较为严重；明显的肝性脑病患者应绝对禁驾；轻度肝病患者能安全驾驶。旅游与驾车研究表明，无肝性脑病症状的HTP患者都特别喜欢驾驶，但却发现：无EEG改变的非酒精性肝硬化6例安全驾驶6例须严格控制时速和路程3例不能驾驶酒精性肝硬化15例则无一人完全适合驾驶旅游与驾车性功能问题阳痿是肝硬化症状之一；酒精肝的阳痿发生率高于非酒精性肝病；戒酒后发的酒精性肝硬化患者性功能可以得到改善；肝脏损害的程度不是预测性功能的指标；肝病不是引起性功能障碍的主因；性功能问题抑郁和乏力较肝病本身引起性障碍更重要；肝病病人完全可以进行正常的、有节制的性生活；长期服用避孕药可增加某些肝病的发生率；年轻肝病患者能否怀孕药视稳定情况而定。24三、药物的使用问题251、一般而言：对于肝硬化患者应尽量避免服用易导致肝脏损害的中西药物。某些药物对于肝病患者的肝毒性可能会更强。面对已经有肝病的患者，要作出药物性肝病则较为困难。262.1镇痛剂的应用：扑热息痛——为首选，剂量不超过3g/d，蛋氨酸能拮抗扑热息痛肝毒性，但有隐性或显性肝性脑病患者要注意；可待因——效果较差，偶尔还可产生中枢抑制现象；阿斯匹林等非甾体类抗炎药物——易诱发胃肠道出血、抑制血小板功能，并有肾毒性。272.2维生素的应用：水溶性复合维生素有效而无害。脂溶性的维A类具有肝毒性，维B、维D、维K也可引起一些其他临床问题：如高钙血症、皮肤超敏反应等。282.3中草药的使用：成份不清药名不一剂量难控等肝损、肾损、静脉栓塞和其他中毒情况。293、特殊状态下的药物使用药代动力学危险分类和推荐剂量：大部分肝病患者病理的严重程度是无法测量；制定药物的推荐剂量是不现实的；通过各种方法来评价药代动力学反应结合病情来调节剂量是可行的。30危险情况之一：生物有效的增加，单次口服剂量可致过量——见于高摄取率的药物，肝病患者首过清除降低引起毒性反应，该药一次口服就可致中毒。——对于摄取率高于50%，特别是高于70%的药物，药特别小心（如麦角复肽环、阿米替星、多虑平等）。3、特殊状态下的药物使用31危险之二：反复用药物及药物积蓄引起的过量——必须对新用药物的剂量进行反复调节；——注意药物积聚，其程度决定于用药间隔和半衰期之间的关系；——监控临床，确有患者发生严重的药物半衰期延长，应当注意调整或选择（如阿普唑份、阿米替星、氯霉素、安定、环巴比妥等，均比健康人的半衰期延长1~3倍）。3、特殊状态下的药物使用32危险之三：药物反应不成正比——取决于用药前机体生理异常的程度；——亚临床肝性脑病，对镇静剂更容易产生过度反应；——水钠潴留的患者，用非甾体类抗炎治疗，可发生无尿；3、特殊状态下的药物使用33疼痛：扑热息痛：除了酒精肝和中毒性肝损外，肝病患者用扑热息痛相对安全麦角止痛：偏头痛的肝硬化患者使用麦角止痛，极易发生中毒，建议开始剂量小于正常的1/10。3、特殊状态下的药物使用343、特殊状态下的药物使用镇静：苯二氮类：为肝硬化患者的镇静首选药。但由于其大脑会出现超敏反应，建议首次剂量宜小。奥沙西泮、劳拉西泮、氯甲西泮：主要通过糖醛酸化清除，肝病患者此作用仍保持正常。353、特殊状态下的药物使用抗抑郁药：三环和四环类抗抑郁药经肝脏代谢排泄，其中大多去甲基代谢产物的活性与抗抑郁剂相同。故严重肝病患者需用抗抑郁剂时最好选用去甲基药，去甲替林或脱甲丙咪嗪。初始剂量以一半的正常量为宜。36抗高血压药——刚开始治疗时仅用一种药物，有必要时才考虑联用或加量。——血管紧张素转换酶抑制剂会干扰肝病患者的血压稳定，故使用依那普利或卡托普利可致严重的低血压。3、特殊状态下的药物使用37抗高血压药——多数抗高血压在用于肝病患者时可采用正常剂量。——钙离子拮抗剂如尼莫地平、尼群地平等除外，（该药首过清除率50%~90%。肝硬化病人半衰期有所延缓），故首次剂量及维持量应为正常的1/2~1/4。3、特殊状态下的药物使用383、特殊状态下的药物使用避孕药有一定的危险性——门脉高压病人禁用；——轻度肝病患者慎用。39——常用药为氨基青霉素类，强力霉素及奎诺酮类，以阿莫西林对晚期肝病患者最安全。——四环素有加重肝硬化脂肪变性的作用，肝病禁用。4、门诊患者常见感染治疗404、门诊患者常见感染治疗——环丙沙星、磺胺甲基异唑和甲氧苄啶，由于肾清除率分别为50%、25%、50%，短期内肾功能正常的患者可以使用。——但晚期肝硬化患者则应注意积蓄中毒。41四、乙肝患者认知现状42英国思络公司（Synovate）调查数据：60%的乙肝患者得了乙肝后彻底改变了自己的生活习惯；55％的患者担心发展成为肝癌而造成极大心理问题。43对治疗目标的认识：62%53%72%19%0%10%20%30%40%50%60%70%80%比例1治疗目标降低ALT水平“大三阳”转阴中成药及保肝降酶药治疗抗病毒治疗44BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者从未接受治疗者VS已接受治疗者肝硬化的发生率前者≻后者；乙肝患者45BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者最大的份额乙肝治疗领域10％左右中药抗病毒治疗46BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者停药的最主要原因药物无效，自觉病情好转，不能负担医药费。81%12%3%10%72%6%6%15%23%7%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%保肝药及中药其它西药胸腺肽干扰素拉米夫定除病毒载量的其它检查病毒载量测试HBVDNA检查(做过检查vs.未作检查)治疗达标Compliance更好的临床转归监测和随访有效的药物疾病教育良好的耐受性服药提醒多种因素共同作用可有助改善病人依从性并达到治疗目标49乙肝疾病知识普及率低；抗病毒治疗比例低；对现有治疗药物满意度低（包括价格、疗效）；服药依从性差。缺乏乙肝长期治疗的观念；目前患者群中存在的问题：50在加强对乙肝病人的健康教育，转变观念之前，专科医生是否应更好地对疾病基础、治疗目标、治疗方法有个正确的认知呢？51五、发挥优势，扬长避短研治肝病52五、发挥优势，扬长避短研治肝病：抗病毒、抗肝纤维化、调节免疫功能、改善肝功能为治疗慢性肝炎的基本环节；抗病毒药物的不断研发；中西医结合治疗肝病方兴未艾；发挥优势、扬长避短是我们在临床研治中必须重视的。解决抗病毒耐药，世界难题53五、发挥优势，扬长避短研治肝病：慢性肝炎的辨证论治——50个证型。1990年——全国中医肝胆病会议——5型。可变因素太多可控性差大样本不均一故临床疗效判定和科研统计困难众多。54五、发挥优势，扬长避短研治肝病：作为一种个体、随机化的诊疗原则，辨证论治有赖于微观辨证的研究和方药筛选及机理探讨。近十年来研究证型与病理组织、生化、免疫功能、细胞因子、血液流变学、微量元素和病毒含量等内在联系十分活跃，但仍缺乏特异性、敏感性和可操作性。五、发挥优势，扬长避短研治肝病：低水平重复较多，依赖经验和机遇多。病例差异、检测差异、治疗差异、药材差异、统计差异、体内外差异等统一性、规范性问题疗效很不确切。中医药抗病毒研究56五、发挥优势，扬长避短研治肝病：在治疗肝纤维化、肝硬化方面，中医药则有着得天独厚的优势和特色。辨证论治的方法，显示出“病-证-效”的结合研究具有临床科学的基础。57五、发挥优势，扬长避短研治肝病：中医清热利湿、清热解毒、清热凉血和扶正化淤等现代医学保肝、抗炎症反应、免疫调节等干预治疗具有优势和科学的临床意义。58五、发挥优势，扬长避短研治肝病：防止慢性肝炎向肝纤维化、肝硬化甚至肝癌发展中医辨证论治抑制病毒药联合是一个明确的方向，必将获得满意的疗效。59