慢性肾脏病心血管并发症的防治策略

慢性肾脏病心血管并发症的防治策略一般知识肾脏的结构肾脏的微细结构集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生肾脏的功能一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）目录•前言•危险因素•临床表现•预防建议•治疗（一）生活方式（二）药物治疗（三）介入治疗•小结前言•心血管并发症发病率高、死亡率高•严重威胁生活质量及生存时间•积极防治心血管并发症非常必要目录•前言•危险因素•临床表现•预防建议•治疗（一）生活方式（二）药物治疗（三）介入治疗•小结危险因素•与普通患者相同的传统危险因素•CKD患者特有的危险因素•血液透析相关的危险因素传统的危险因素•高血压、高血糖、高尿酸、血脂异常•吸烟、老龄、男性、肥胖、活动少、精神压力•绝经后、冠心病家族史、已有左心室肥厚CKD特有危险因素•蛋白尿、RAS系统激活、水钠潴留、贫血、钙磷代谢紊乱•尿毒症毒素、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、营养不良、感染与炎症反应•凝血功能异常、代谢性酸中毒血液透析相关因素•动静脉内瘘、透析液及透析用水的质量、透析器生物不相容性•透析中的低血压、低氧血症、透析中细胞外液快速变化、电解质、酸碱度快速变化•转移性钙化致血管、心肌、软组织钙化、肉毒碱缺乏等目录•前言•危险因素•临床表现•预防建议•治疗（一）生活方式（二）药物治疗（三）介入治疗•小结临床表现•顽固性高血压•心功能不全（收缩、舒张功能）•冠心病、急性冠脉综合征（不稳定心绞痛、急性心肌梗死）•脑血管病变（脑卒中、脑动脉供血不足）•外周血管病变透析患者•导致死亡的主要原因为急性冠脉综合征、急性左心功能不全、脑出血•急性冠脉综合征时往往无自主症状，其特征为沉默的、无痛性心肌缺血•在老年、糖尿病肾病的透析患者中最为明显目录•前言•危险因素•临床表现•预防建议•治疗（一）生活方式（二）药物治疗（三）介入治疗•小结预防建议•心血管状况评价•心电图、超声心动图检查，有无心肌肥厚、心肌缺血及心脏功能•血清高敏C-反应蛋白（hs-CRP）、肌钙蛋白T（TnT）•血脂、钙、磷及iPTH，评价心血管事件发生的危险•颈动脉超声，了解大动脉内膜厚度、狭窄及粥样斑快沉积情况，间接评价全身动脉状况预防建议•通过以上的多项检查，评价患者是否已存在心血管病变，伴发心血管并发症的危险程度，以确定预防和治疗策略目录•前言•危险因素•临床表现•预防建议•治疗（一）生活方式（二）药物治疗（三）介入治疗•小结•精神压力可引起血管内膜收缩，加速血管老化•保持乐观的情绪，保持良好心态延缓血管衰老•在卢森堡举办的世界卫生组织会议上，健康专家提出新的用盐指导：健康成年人每日盐的摄入量的上限由以前的6克降为5克•接近目标的办法：尽量少吃或不吃超市中的熟食，使用定量的小勺子•不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、酱油、咸菜、熟食，做菜时用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等调味，以增加食欲•戒烟：主动吸烟、被动吸烟均有害•建立无烟环境•有氧运动可以刺激血管內皮细胞产生一氧化氮•体重减轻可降低CRP水平和心血管疾病风险目录•前言•危险因素•临床表现•预防建议•治疗（一）生活方式（二）药物治疗（三）介入治疗•小结（一）药物治疗1.降低血压2.纠正肾性贫血3.调整脂质代谢异常4.抗氧化治疗5.抗炎治疗6.调整钙、磷代谢紊乱7.NO8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗1.降低血压•根据患者的个体状况，如年龄因素、心血管、脑血管及全身状况，理想血压水平日间135/85mmHg，夜间120/80mmHg•方法：低盐饮食，低钠透析液或可调钠透析液；严格控制体重，减轻容量负荷，减少两次透析间期体重增加水平；对于顽固性高血压，还可应用HDF、HF、高通量透析器，清除体内缩血管物质•降压药物可选用CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂，αβ受体联合阻滞剂（一）药物治疗1.降低血压2.纠正肾性贫血3.调整脂质代谢异常4.抗氧化治疗5.抗炎治疗6.调整钙、磷代谢紊乱7.NO8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗2.纠正肾性贫血•血红蛋白水平应维持在110-120g/L，红细胞压积33-36%•合理应用口服或静脉铁剂、叶酸和B族维生素、促红细胞生成素•纠正贫血，改善心肌缺血、缺氧状况，缓解心室壁肥厚，减少心绞痛的发作（一）药物治疗1.降低血压2.纠正肾性贫血3.调整脂质代谢异常4.抗氧化治疗5.抗炎治疗6.调整钙、磷代谢紊乱7.NO8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗3.调整脂质代谢异常•ＮＣＥＰ－ＡＴＰⅢ指南制定的脂质代谢紊乱定义3.调整脂质代谢异常•他汀类调脂药不仅具有降脂作用，还有降脂以外的作用，它是继ACEI以后的具有广阔前景的药物•对于高TC、高LDL-C者应该应用他汀类调脂药•通过抗炎、免疫调理、抗增殖，抑制细胞外基质沉积达到保护肾脏、心脏的作用3.调整脂质代谢异常•他汀类药物保护血管、促使粥样斑块稳定的机制（1）降低斑块脂质核心中氧化低密度脂蛋白水平（2）提高斑块表面纤维帽稳定性（3）改善内皮舒张功能，上调NOS活性（4）减少炎症反应（一）药物治疗1.降低血压2.纠正肾性贫血3.调整脂质代谢异常4.抗氧化治疗5.抗炎治疗6.调整钙、磷代谢紊乱7.NO8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗4.抗氧化治疗•由于氧化应激致细胞因子产生增多，过量的自由基产物及低水平的抗氧化物质，加重氧化应激，导致内皮细胞功能受损、炎症和动脉粥样硬化的发生•目前大多数临床研究通过补充维生素E、维生素C、β胡萝卜素单独或联合应用来预防冠心病，没有得出肯定有益的结果，不推荐使用于一般人群•但对于尿毒症透析患者补充维生素E或应用含有维生素E的膜材质做成的透析器则有一定的益处。需强调补充大剂量的维生素E（400IU/日），有可能增加所有原因的死亡率（一）药物治疗1.降低血压2.纠正肾性贫血3.调整脂质代谢异常4.抗氧化治疗5.抗炎治疗6.调整钙、磷代谢紊乱7.NO8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗5.抗炎治疗•在急性感染后，发生心血管事件的风险明显增加•在呼吸道、泌尿道感染后，发生MI、缺血性脑卒中风险较平时增加•他汀类、ACEI、VitE药物，生物相容性好的透析膜、超纯净的透析液，可以改善炎症状态（一）药物治疗1.降低血压2.纠正肾性贫血3.调整脂质代谢异常4.抗氧化治疗5.抗炎治疗6.调整钙、磷代谢紊乱7.NO8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗6.调整钙、磷代谢紊乱•CKD患者钙磷代谢异常，钙磷乘积65mg2/dl2时，极易发生转移性钙化•钙盐沉积于血管内层、中层及粥样斑快中，进一步加重冠状动脉病变，加重血管硬化•指南建议将钙磷乘积控制在55mg2/dl2以下（一）药物治疗1.降低血压2.纠正肾性贫血3.调整脂质代谢异常4.抗氧化治疗5.抗炎治疗6.调整钙、磷代谢紊乱7.NO8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗7.NO•患者体内NO合成受到抑制导致血管收缩和高血压•目前已经应用和正处于研究状态的药物及措施包括：降血脂措施（饮食、降脂药），氧自由基清除剂或抗氧化剂，NO供体如硝酸酯类（一）药物治疗1.降低血压2.纠正肾性贫血3.调整脂质代谢异常4.抗氧化治疗5.抗炎治疗6.调整钙、磷代谢紊乱7.NO8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗•可应用β受体阻滞剂、硝酸酯类、小分子肝素、抗血小板聚集药物等•目前研究显示阿司匹林与氯吡格雷联合应用较单用阿司匹林效果更好，可使严重心血管事件危险性下降22%目录•前言•危险因素•临床表现•预防建议•治疗（一）生活方式（二）药物治疗（三）介入治疗•小结（二）介入治疗•冠状动脉血管成型术：•冠状动脉介入治疗（PCI）：包括及经皮经腔冠状动脉球囊扩张（PTCA）和支架置入术（STENT）•冠状动脉旁路手术（CABG）：搭桥术•PCI因其创伤小，术后恢复快，目前广泛应用于临床；冠状动脉搭桥术需要开胸，对机体损伤大，并且尿毒症患者凝血功能较差，因此要慎重考虑（二）介入治疗•PCI的理想适应症：（1）药物治疗效果不佳，频发心绞痛或再发心肌梗死，病变部位有存活心肌（2）若不进行PCI治疗预期死亡率、心肌梗死发生率很高（3）单支或多支血管病变，但狭窄病变较局限，位于大血管或大分支，血管钙化不著（4）预期发生副作用的危险性较低•在抗凝治疗前存在明显的活动性出血是PCI的绝对禁忌证（二）介入治疗•PCI相对禁忌证包括：出血倾向，解剖结构不适合的冠状动脉病变或危险性很高的病变（如慢性完全堵塞性血管病变、弥漫性远端血管病变、左主干狭窄），反复多支血管的再狭窄，狭窄血管病变弥漫，血管钙化较重，或预计生存期不长的终末期病变（二）介入治疗•造影剂的肾脏损害作用•据观察，在尿毒症透析患者中进行冠状动脉介入治疗是安全、可行的，有助于提高患者的生存质量，减少心血管事件的发生，预防及减少心源性病死率•恰当地选用造影剂，掌握适当的剂量，以及PCI前后给予水化，加强血液透析，是预防造影剂导致肾损害的较好方法目录•前言•危险因素•临床表现•预防建议•治疗（一）药物治疗（二）介入治疗•小结小结•CKD患者建立良好的生活方式、保持适宜的体重、戒烟、控制血压、控制血糖•他汀类调脂药、β受体阻断剂、ACEI或ARB、阿司匹林等药物，纠正钙磷代谢紊乱，改善营养与炎症状态•预防心血管并发症的发生，减少心血管事件，降低死亡率