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神经源性直肠康复护理训练技术脊柱脊髓损伤康复科彭妤婕神经源直肠概述01神经源直肠解剖病理生理02神经源直肠评估03神经源直肠康复训练技术04Contents神经源性直肠概述是指支配肠道的中枢或者周围神经结构受损后导致排便中枢与高级中枢的联系中断，缺乏胃结肠发射，肠蠕动减慢，肠内容物水分吸收过多，最后导致排便障碍。定义神经源性直肠概述中枢神经系统疾病：脊髓损伤：创伤性、非创伤性、脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、多发性硬化、帕金森病、椎间盘疾病、脊柱外科手术周围神经病变：糖尿病、根治性盆腔手术、直肠癌根治切除术、根治性子宫全切除感染性疾病：格林-巴利综合症、脊髓灰质炎、HIV、带状疱疹、梅毒、结核病等病因神经源性直肠概述腹胀、便秘及大便失禁等导致患者饮食受限、户外活动受限精神压力增加等临床表现是老年人的常见问题最影响自尊的康复问题之一大脑皮质：允许&注意力脑干：开关和协调T11-L1、2：交感神经纤维：贮便S2-4：副交感神经纤维：排便S2-4：阴部神经：控制外括约肌直肠的神经支配C1-4节段：C1-4椎体C5-8、T1-4节段：-1椎体T5-8节段：-2椎体T9-12节段：-3椎体L1-5节段：10-12胸椎体S1-5、C0：12胸椎体至第1腰椎体脊髓节段与椎骨的对应关系（成人）•多见于圆锥以上的脊髓损伤患者•脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射调节功能•主要表现为：•机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降•肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀•当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门内、外括约肌均舒张，由结肠集团运动产生排便即大便失禁上运动神经元病变•由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病变引起•多见于圆锥或马尾神经病变、多发性神经病、盆腔手术等•主要表现为：•圆锥或马尾病变时排便反射弧被破坏，排便反射消失，无便意•结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难•直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“漏粪”现象下运动神经元病变神经源直肠解剖病理生理•局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。•整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠•排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。结肠神经源直肠解剖病理生理•序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。可以双向传播，环形肌层收缩以搅拌、混合食物。使肠道内的物质得到充分吸收。•集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。•时间：回盲瓣到直肠的传输时间为12~30小时。结肠运动神经源直肠解剖病理生理•肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。•内括约肌（IAS）：内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。•外括约肌（EAS）：外层三束纵行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌内），在肛门内侧形成肛门复合体。分别受下痔神经和S4会阴支支配。肛门括约肌排便控制•肛管内静息张力：由IAS张力性收缩维持。•肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加时引起EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以防止漏粪。•肛门主动收缩：肛提肌和EAS，作用于强制性抑制排便。神经源直肠解剖病理生理神经源直肠解剖病理生理•排便反射性节制过程：•扩张的直肠使IAS反射性舒张•粪便推送到肛管上部•刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈•机械地阻止IAS进一步舒张•粪便回送入乙状结肠排便反射性节制神经源直肠解剖病理生理•直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。•协同反应：–耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）–肛直肠角增大–外括约肌舒张和直肠收缩IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘直肠扩张刺激排便的临床价值排便过程神经源直肠解剖病理生理•局部环路•内在神经元感受胃肠道内化学、机械和温度的刺激•运动神经元支配腺体分泌、血管和肌肉收缩•中间神经元处理信息，相互联系•中枢环路•交感神经系统兴奋后，引起胃肠道运动减弱，排便抑制•副交感神经系统来自迷走神经和盆神经，兴奋后引起肠道蠕动增强，排便促进。•皮层中枢对肛提肌的控制排便的神经控制神经源直肠解剖病理生理•横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重要机制。•肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩；肛门反射抑制，直肠缓慢扩张。•体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。排便相关的神经反射神经源直肠解剖病理生理•共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。•共同肌肉参与：盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约肌活动。•共同活动：排尿和排便往往同时活动。•膀胱肛门反射：因尿道和肛门反射均为同一神经支配。在生理情况下，膀胱肛门协调完成排泄功能。病理状态下，一方影响另一方，导致功能障碍。直肠与膀胱活动的关联神经源直肠解剖病理生理•肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。•中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节。•大脑皮层的作用有限，但存在。•失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但活动协调能力显著下降。肠道神经控制的中央与地方关系粪便肠蠕动直肠直肠壁内的感受器神经冲动盆神经和腹下神经脊髓腰骶段的初级排便中枢大脑皮质便意和排便反射盆神经传出冲动降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌扩张肛门外括约肌舒张阴部神经冲动减少排出体外排便生理图示神经源直肠解剖病理生理神经源直肠解剖病理生理•肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。•肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱，特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。•粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。便秘的病理生理基础神经源直肠解剖病理生理卧床休息对大便性状的影响回心血量增加右心负荷增加压力感受器的刺激增强抗利尿激素分泌减少肾脏滤过率增加血容量减少→→→→→卧位时血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干结，排便困难。神经源直肠解剖病理生理通常与骶丛神经失神经支配或脊髓排便中枢控制能力降低有关，也与盆底肌无力有关。多见于昏迷、低位脊髓损伤、老年人等。通常与肠道炎症和血液循环障碍有关，也见于结肠排空动力过分强烈，粪团在结肠停留时间过短，水分吸收时间不足。见于各种结肠炎性疾病，小肠和结肠激惹症，以及不适当的饮食结构。大便失禁的病理生理基础肛门括约肌松弛1肠道吸收障碍2神经源直肠解剖病理生理脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的严重程度取决于脊髓损伤的程度与平面反射型肠道脊髓损伤平面在T12以上，保留了排便的基本反射弧。当大便充盈直肠时有完整的排便反射弧，但与高级中枢大脑之间的联系中断，无便意产生，整个排便过程不受大脑意识控制调节。表现为大便正常或便秘（直肠下端大便坚硬）或失禁（软便）。失反射型肠道脊髓损伤平面在T12以下，脊髓腰骶段S2-4初级排便弧受到破坏，肠道受到的刺激引发冲动不能传到脊髓，排便反射及便意均消失，大便在直肠内积聚，表现为大便潴留、失禁、积便而假性失禁。神经源直肠分型神经源直肠评估判断患者有无神经源性直肠确定神经源性直肠的类型和严重程度对护理的效果进行评价一二三四为治疗和护理计划提供理论依据功能评定意义神经源直肠评估病史资料体格检查辅助检查功能评定内容神经源直肠评估A.通过询问病史了解是否有影响直肠功能的神经系统和消化系统疾病；B.了解发病前后其肠道功能及排便方式（完成排便的时间、排便的频率及大便的性状等）；C.了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物服用史等。D.评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能力的影响病史资料神经源直肠评估A.患者的神志及精神状态；B.认知能力及语言表达能力等；C.肌力、肌张力及感受确定脊髓损伤的运动肌感觉平面及损伤程度；D.评估肛门周围皮肤的触觉及针刺觉及外括约肌的张力等。体格检查神经源直肠评估A.腹部平片、结肠镜及肛镜检查：有无肠道结构性改变B.直肠动力学检查：肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠的运动C.肛门外括约肌肌电检查：了解支配该肌肉的神经有无失神经现象D.排粪造影检查：测定肛门括约肌及肛管、直肠的形态功能和动力学功能等。辅助检查神经源性直肠治疗与护理根据评定结果及早制定一个综合性的、个体化的肠道管理方案目标神经源性直肠治疗与护理尽可能沿用伤前排便习惯，有效控制排便防止出现大便失禁和便秘尽量少用药物排便。失禁者使大便保持一定的硬度建立规律排便，有效提高病人生活质量原则（三）原则（二）原则（一）神经源性直肠管理原则神经源性直肠所致的大便失禁及便秘，神志清楚并能够配合康复治疗的患者。肠道康复护理训练技术降低便秘或者大便失禁的发生率降低对药物的依赖性帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠-肛门反射使大部分患者在如厕时及便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便，在社会活动时间内能控制排便。目的应用范围肠道康复护理训练技术严重损伤或感染神志不清或不能配合的患者伴有全身感染或免疫力极度低下者有显著出血倾向的患者禁忌症肠道康复护理训练技术腹部按摩排便体位盆底肌训练饮食管理腹肌训练定时排便制度促进直结肠反射的建立灌肠骶神经前根（S1～S4）刺激饮食管理•（1）便秘患者：增加水分和纤维素含量高的食物，多食蔬菜、水果，少量多餐；减少高脂肪、高蛋白食物的大量摄入。严重便秘必要时给以胃肠减压、肛门排气，静脉补充营养。很多研究显示高纤维饮食可引起脊髓损伤患者结肠通过时间延长，与健康人相比并不能改善直肠功能•单纯增加膳食纤维对提高直肠管理的疗效意义不大肠道康复护理训练技术（一）（2）失禁患者：•1、严重腹泻：渐进式饮食治疗：禁食-流质-半流质-普通饮食•2、轻症者：高热量、高蛋白易消化低渣饮食•3、限制性食物：油腻、油炸、产气食物，刺激饮料、调味品等•4、避免过冷、过热食物肠道康复护理训练技术（二）•参照患者既往的习惯安排排便时间•养成每日定时排便的习惯•通过训练逐步建立排便反射•也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强。24%的病人每天排便1次，56%的病人隔天排便1次58%的病人习惯早晨排便，39%的病人习惯晚上排便定时排便制度肠道康复护理训练技术（三）方法：肛门牵张技术:侧卧位，摇高床头30°。食指或中指戴指套,涂润滑剂,缓慢插入肛门,首先检查有无痔疮，肿块，出血。再按顺时针方向对直肠壁及肛周括约肌缓慢行环状按摩，并在6、9、12、3点的方向停留按压并牵拉。每次刺激持续3-5圈约1min，间隔2min。以缓解肛门括约肌的痉挛,利于粪团排除。每日定时做1~2次,可有效刺激肛门括约肌,引起肠蠕动,建立反射性排便。指力刺激促进直结肠反射的建立手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动原理：主要用于T12以上损伤的患者，利用低位排便中枢脊髓排便反射活动来激发肛门外括约肌的松弛，使肠蠕动增加具体操作手指直肠刺激易引发自主神经过反射，要注意监测患者血压方法：操作者用单手或双手的食指、中指、无名指至右沿结肠解剖位置向左环行按摩。每次5-10min，每日2次。顺序：升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠作用：能增强直肠蠕动动力缩短结肠通过时间促进感觉反馈传入和传出，减轻腹胀，增加大便次数腹部按摩肠道康复护理训练技术（四）•可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐位–此时重力作用可使大便易于通过–也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担•若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好排便体位肠道康复护理训练技术（五）肠道康复护理训练技术（六）患者坐厕或卧床患者取斜坡位，嘱患者深吸气，往下腹部用力，做排便动作。增强腹肌运动•先检查肛门括约肌情况•嘱患者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，轻抬臀部，缩肛、提肛10-20次，每次持续5秒，每日练习4-6次。•也可在排尿的前中后进行缩肛、提肛练习。肠道康复护理训练技术（七）盆底肌训练小剂量药物灌肠15分钟后即会出现肠蠕动可减少自主神经过反射的发生