我国年轻乳腺癌的发病特点及治疗策略

我国年轻乳腺癌的发病特点及治疗策略徐兵河中国医学科学院肿瘤医院内科何为年轻乳腺癌？年龄≤30岁≤35岁≤40岁～50岁各年龄组乳腺癌发病率及死亡率0%20%40%60%80%100%2020-3435-4445-5455-6465发病率发病率死亡率RiesLAG,MelbertD,etal.SEERCancerStatisticsReview,1975-2005,NationalCancerInstitute.Bethesda,MD,美国欧洲韩国50岁以下乳腺癌发病率JeongKK,BeomSK,JungSL,etal.DoVeryYoungKoreanBreastCancerPatientsHaveWorseOutcoms?AnnalsofSurgicalOncology,2007.14(12):3385－91中国乳腺癌的发病特点•HigherPercentageofyoungpatientsthaninWesterncountries–50%ofpatientsarepremenopausal•HigherpercentageofERnegativepatientsthaninWesterncountries–40%-50%areERnegativeFanLetal.,BreastcancerResTreat.2009发病机制性激素水平异常，缺乏运动，高脂饮食，肥胖，酗酒，杀虫剂等化学物及射线的接触，等等基因异常：BRCA-1、BRCA-2等基因突变多篇文献报导：与老年乳腺癌相比，年轻乳腺癌病人的预后更差，年龄是一个独立的危险因素[1,2]St.Gallen会议专家共识认为：年龄小于35岁是淋巴结阴性乳腺癌病人复发风险的预测指标之一。年龄是否是独立的预后因素？1.JeongKK,BeomSK,JungSL,etal.DoVeryYoungKoreanBreastCancerPatientsHaveWorseOutcoms?AnnalsofSurgicalOncology,2007.14(12):3385－912.HanW,KimSW,ParkLA,etal.Youngage:anindependentriskfactorfordisease-freesurvivalinwomenwithoperablebreastcancer.BMCCancer,2004,4:82-89.年轻乳腺癌患者的临床、病理及生物学特点（1）1.与年长病人相比，年轻病人分期更晚；即使二者相同期别，年轻病人的预后更差。这是由于两组病人不同的生物学行为造成的2.更容易出现骨髓微转移3.大部分是浸润癌，约70%为浸润性导管癌4.肿瘤细胞恶性程度高且多具有脉管瘤栓、广泛的导管内癌成分NancyKlarber.Tumorbiologyofbreastcancerinyoungwomen.BreastDis.2005(23):9-15年轻乳腺癌患者的临床及、病理及生物学特点（2）5.过表达CerbB2（阳性率为26％－44％）、ER受体阴性（阴性率为39％－80％）6.较多S期细胞以及异常P53和Ki-67的过度表达7.基底样或三阴性乳腺癌更为常见。30岁以下的乳腺癌有34%为基底样癌，而总体发生率为14%-16%NancyKlarber.Tumorbiologyofbreastcancerinyoungwomen.BreastDis.2005(23):9-15能否保留生育能力？方案、保护措施、卵母细胞体外培养成熟后冷藏保存、卵泡或卵巢皮层组织条直接冷藏保存治疗是否会导致生育能力下降？6周期CMF化疗分别导致80%-90%40岁以上及30%-40%40岁以下的患者停经。4周期AC治疗40以上患者和40岁以下患者的停经率分别为50%-60%和10%-15%。年轻乳腺癌治疗策略—保留生育问题（1）能否怀孕和生育？尚无妊娠对复发和总生存影响的前瞻性研究怀孕的时机最佳时机的意见很不统一年轻乳腺癌治疗策略—保留生育问题（2）手术放疗化疗内分泌治疗靶向治疗年轻乳腺癌治疗策略手术治疗：保乳手术与局部复发年轻病人接受保乳手术（BCT）后局部复发（LR）率要高于年长病人：（1）侵袭性更高：广泛的导管内癌成分，细胞分级差，伴有脉管瘤栓（2）切缘阳性率高手术治疗：手术切缘与局部复发局部复发率（LR)切缘阳性50%切缘不确定33.3%切缘阴性20.8%需要更加谨慎地处理年轻病人的切缘状态手术治疗：术后放疗和内分泌治疗与局部复发局部复发率（LR)放疗局部加量5年LR率由19.5%降低到10.2%他莫昔芬49岁的导管原位癌病人服用他莫昔芬可以使LR风险降低38%，而50岁的病人的LR风险只降低了22%。年轻乳腺癌患者的手术治疗尚无证据表明接受BCT治疗的年轻病人总生存率会降低切缘阴性、放疗中局部加量的应用和辅助性全身治疗均可以减少BCT后年轻病人的LR风险年轻并不是BCT的禁忌证！联合化疗降低年复发和死亡危险度的作用亚组复发(%)死亡(%)年龄50,ER阴性(n=1,398)40±735±9Age50,ER阳性(n=1,115)33±820±10Age50,ER阴性(n=3,240)30±517±6Age50,ER阳性(n=6,793)18±49±5EarlyBreastCancerTrialists’CollaborativeGroup.Lancet.1998;352:930-942.辅助化疗与30岁以下年轻乳腺癌患者生存率辅助化疗5年生存率(%)10年生存率(%)P值否44.130.90.05是62.341.5王中华，徐兵河.中华肿瘤杂志,2005,27(2):111-113P=0.007中国医学科学院肿瘤医院54例25岁以下乳腺癌术后化疗与未化疗患者的生存率Figure1:Overallsurvivalforlymphnodepositivepatientwithorwithoutchemotherapy(CT).LymphnodepositivepatientswithCThadsignificantlybetteroutcYaoS,XuB,etal.AnalOncol,2008250200150100500Months1.00.80.60.40.20.01-censoredWithoutCTWithCTProbabilityofsurvival辅助化疗与卵巢抑制(OvS)疗效的比较无差异无差异ER+患者无差异ER+患者无差异无差异无差异OvS+TAM的RFS更好无差异无差异CMFvsSurgeryCMFvsXRTCMFvsOvSCMFvsOvSCMFvsOvSCMFvsOvS+TAMCMFvsOvS+TAMFACvsOvS+TAMFECvsOvS+TAMScottishScandinavianZEBRAIBCSGVIIITABLEGROCTA02ABCSG5FrenchFASG06研究治疗结果辅助内分泌治疗与30岁以下年轻乳腺癌患者生存率辅助他莫昔芬治疗5年生存率(%)10年生存率(%)P值否58.445.00.03是86.763.7王中华，徐兵河.中华肿瘤杂志,2005,27(2):111-113乳腺癌的辅助内分泌治疗•对ER+的乳腺癌患者,他莫昔芬能使15年复发率降低11.8%，生存率提高9.2%•他莫昔芬的疗效与患者年龄以及是否接受辅助化疗无关EBCTCG.Lancet2005;365:1687-1717三阴性乳腺癌的病理特征基底细胞标志（CK5/6及17等）、EGFR等表达阳性增殖比例高，分化差与基底样乳腺癌及BRCA1相关性乳腺癌有较多相似特征，80%为基底样乳腺癌且BRCA1突变年轻TNBC的临床病理特征•1999年1月至2007年12月年轻TNBC患者94例，占同期收治的786例年轻乳腺癌患者的12.0%•主要病理类型为浸润性导管癌(86.2%)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV期的患者分别占(8.1%、51.1%、29.8%和1.0%。脉管瘤栓14.9%张萍，徐兵河.中华肿瘤杂志，2010年轻TNBC患者的预后•1、3、5、7年DFS分别是88.3%、66.9%、59.7%、59.7%，OS分别是98.9%、85.6%、72.9%、69.6%•多因素预后分析结果显示，脉管瘤栓是年轻TNBC的独立预后因素(P0.05)张萍，徐兵河.中华肿瘤杂志，2010年轻三阴性乳腺癌患者的治疗策略哪些化疗药物对这类肿瘤最有效？–以铂类为基础的方案？–紫杉类药物？靶向治疗？–贝伐单抗（Avastin）–PARP抑制剂A组（1265）手术随机分组并分层经中心确认HR和HER2状态化疗B组（1265）化疗贝伐单抗早期乳腺癌“三阴性”和/或基底细胞样癌(n=2530)雌激素受体(ER)阴性/孕激素受体(PR)阴性Her2neu(HER2)阴性药效与安全性随访(2-7年)试验终点观察随访贝伐单抗(第1年)临床试验设计妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略•定义：妊娠期或产后1年内确诊的乳腺癌•发生率：占所有乳腺癌的0.2%～3.8%•发生年龄：70%发生在30岁以下我院129例30岁以下乳腺癌中，妊娠哺乳期乳腺癌占24.8%•病理特点：最常见的病理类型是浸润性导管癌，大部分肿瘤分化差，常伴有脉管瘤栓•预后：一般认为较差王中华，徐兵河.中华肿瘤杂志,2005,27(2):111-113妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略•妊娠期乳腺癌化疗（1）避免使用烷化剂（致畸作用、流产率高）（2）可以使用蒽环类药物为基础的联合化疗方案，它对胎儿的危害较小对是否需要继续妊娠、是否需要化疗以及何时化疗均需与患者充分沟通、权衡利弊后再做决定结论•发病率低，但较西方人群高•侵袭性更强，预后更差•接受保乳手术的年轻病人可能具有更高的局部复发率•长预期寿命、生育问题和化疗导致的卵巢早衰风险是年轻乳腺癌病人应关注的独特问题•对娠哺乳期乳腺癌制订合理的治疗策略谢谢