腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症宣威市第一人民医院钱国用流行病学研究全人类50～80％的成人一生当中曾患过腰腿痛；瑞典：53%的轻体力劳动者与64%的重体力劳动者均有腰痛；美国：100万例腰腿痛/每天；全人类的腰椎间盘突出症患病率已达到15％，大多数为青壮年，年龄在20～40岁的占80％；男性多于女性；下腰部为好发部位，约占98%；发生在L4/5最多，约占60%，L5/S1次之。基本概述腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一。腰椎间盘位于腰椎椎体之间，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，形状象个压扁的算盘珠，由髓核、软骨板、纤维环组成。由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出。当突出的椎间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。椎间盘的解剖由上下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配腰椎间盘突出症解剖概要解剖结构椎间盘的构成：1.上、下软骨板2.髓核3.纤维环腰椎间盘突出症解剖概要应力集中腰椎间盘突出症解剖概要由于增龄导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄。脊柱负荷在前屈位活动或负重时最大。椎间盘的压力测试站立位----100%坐位----120%站立前屈位----210%坐位前屈位----270%前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势病因1、椎间盘退变；2、损伤；3、遗传因素；4、妊娠。诱因①、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。②、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然旋转则易诱发髓核突出。③、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。④、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。⑤、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。病理随着年龄增涨导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄；髓核向椎管突出，椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄；发病部位以L4~L5、L5~S1多发。在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。分型：1、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。2、腰椎间盘突出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出，压迫神经根。3、腰椎间盘脱出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根、脊髓。4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。分型A膨出B突出C脱出D经骨突出型临床表现症状1、腰痛：最早出现的症状，纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生；2、坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病率L4/5L5/S1L3/4；从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。3、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。①体征1、腰椎侧突：姿势性代偿畸形；2、腰部活动受限：前屈最明显；3、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛；4、直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。体征1.腰椎侧突姿势代偿以减轻疼痛2.腰部活动受限3.压痛和骶棘肌痉挛直腿抬高试验（＋）痛直腿抬高加强（＋）反直腿抬高试验5、神经系统表现①、感觉异常；②、肌力下降；③、反射异常。腱反射及皮肤感觉改变膝腱反射：L3/4跟腱反射：L5/S1拇指背伸肌力：L4/5检查：1、X线平片、X线造影；2、CT和MRI。虽无确诊意义，但很必要Maclean发现患腰椎间盘突出症的移行椎的发生率明显增高，而腰骶角的变化则无显著差异；D／H＞10％，L4椎体下缘高于髂嵴连线，则多发于L5/S1；L4椎体下缘低于髂嵴连线，则多发于L4/5；D／H＜10％，发于L4/5与L5S1的机会相似。(D=髂嵴连线至L4椎体下缘的距离，H=L4椎体高度)腰椎X光片CT准确度也较高，若与脊髓造影相结合会更好Takafa在脊髓造影后行CT扫描，发现腰椎间盘突出术后马尾神经肿胀消失，坐骨神经疼痛缓解，提示了腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的重要机制。腰椎CT/CTMMRI对于诊断腰椎间盘病变具有革命性的价值对于区分突出形态、是术后复发还是瘢痕粘连、是否实施手术都有非常重要的指导意义准确度高，无创伤，无需接受射线腰椎MRI腰椎管造影诊断1、症状；2、体征；3、X线平片、CT和MRI等方法可以作出诊断。治疗一、非手术治疗目的：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿消退。1、主要适应症①、年轻、初次发作或病程较短者；②、休息后症状可自行缓解者；③、影象学检查无椎管狭窄者。2、非手术治疗①、绝对卧床休息；②、持续牵引；③、理疗和推拿、按摩；④、皮质激素硬膜外注射；⑤、髓核化学溶解法；⑥、经皮髓核切削术。骨盆牵引：重量为7---15kg，每日2次；每次1-2小时，2周为1疗程；持续3-4周。二、手术治疗①、标准手术；②、显微手术；③、椎间盘镜下手术。指征①、保守治疗无效影响工作生活者；②、神经损伤症状明显广泛、恶化③、中央型腰椎间盘突出伴大小便功能障碍者；④、合并明显的腰椎管狭窄者。全椎板摘除手术适应症：中央型腰椎间盘突出症，有双侧神经根性症状，粘连紧密不易从一侧摘除，或退变明显，或合并有椎管狭窄者。优点：减压彻底缺点：硬膜瘢痕、异位骨化、粘连严重，术后腰椎不稳等。体会：尽量减少损伤，双侧小关节突尽量保留，预防粘连处理。展望：硬膜外覆盖材料的应用前景半椎板摘除手术适应症：椎间盘突出合并明显退行性变，需行广泛探查或减压优点：咬除患侧椎板、显露范围较大缺点：对脊柱的稳定性有影响。单侧“开窗”摘除手术适应症：单侧腰椎间盘突出症，有神经根受压症状体征。优点：对脊柱骨质破坏较少，对稳定性影响不大，利于术后恢复。缺点：显露范围较小。体会：适应症较宽，是目前治疗腰椎间盘突出症的常见手术方法。双侧“开窗”摘除手术适应症：中央型腰椎间盘突出症，有双侧坐骨神经痛的症状。其它同单侧“开窗”术式。椎间盘切除+椎间融合适应症：中央型椎间盘突出症全椎板切除术，或椎间盘突出并有腰椎假性滑脱、创伤性关节炎，椎间盘突出症并有峡部裂患者。体会：除摘除髓核外，需行神经根或马尾的减压，然后于病节椎间椎体间植入骨块、骨柱或椎体间融合器（BAK、Cage等），重建椎间隙高度并使椎体间融合，保持术后脊柱的稳定性。切开硬膜摘除术式适应症：中央型椎间盘脱出椎体后缘有骨棘形成，硬脊膜前面粘连多，侧方摘除椎间盘组织非常困难者；中央型椎间盘脱出、髓核组织突入硬脊膜内同马尾有粘连者。经皮内窥镜术式(AMD)Kambin1989年报道了100例，有效率达93.3％优点：采用经皮穿刺入路，在病变三角区内直视手术，切口小，术野清楚，脊柱稳定性不受影响，术后恢复快。缺点：掌握困难，有神经根损伤、椎间隙感染、肌肉血肿、肠道损伤、髂腰血管损伤等并发症。前路腹腔镜摘除术Obenchain和Smith1991年报道国内吴岳嵩1994年报道5例Rodriguez等1997～2001年完成31例，与常规手术对照，疗效无差异，但手术时间与出血明显少于常规手术。游离于椎椎管内的髓核不能摘除，也不能做根管减压后路椎间盘镜术式(MED)1997年由Smith和Foley首次报道优点：体现“微创”原则，切口约2cm，无需广泛剥离椎旁肌肉，出血少，仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突的内缘，最大限度保护脊柱的后部结构，降低了术后腰椎不稳的发生率；恢复快，术后早期下地，住院时间短，减轻了患者的经济负担。体会：适应症在不断拓宽。经皮穿刺切吸(PLD)Hijikata1975年首次报道优点：不进入椎管，手术风险小体会：适应症较局限，不适用于合并椎管或神经根管狭窄者；术中无法切除突出组织，减压不彻底；禁用于髓核脱出或游离、纤维环钙化、腰椎稳定性差、退病严重，或合并有马尾神经损害或肌力严重减退、足下垂等情况。经皮激光汽化(PLDD)Ascher和Choy等于1987年进行第1例优点：创伤小，痛苦小，不破坏脊柱骨性结构，并发症少，恢复快。缺点：非直视，不适用于椎管或神经根管狭窄，骨赘或关节突肥厚内聚等情况。体会：需正确选择适应症；缺乏远期临床疗效观察；术中产生高热，行冲洗时会有液体漏到硬膜外间隙，有椎间隙感染可能经皮射频治疗(IDET)•美国SaalJS于2000年报告射频热凝固技术治疗慢性间盘源性下腰痛。•机理：射频产生的热量（70℃～42℃）改变间盘内的生化状态，导致纤维环的神经纤维坏死，但不引起髓核的坏死。经皮化学溶核Smith1964年首次报告采用木瓜凝胶蛋白酶治疗；机理：胶原蛋白酶可溶解髓核和纤维环，从而降低间盘内压力，解除突出髓核对神经根的压迫。采用木瓜蛋白酶、胶压蛋白酶，以及软骨素酶等。适应症：病史短，单纯膨出或虽有突出但纤维环完整者。禁忌症：腰椎间管狭窄或神经根管狭窄、椎间盘严重钙化、马尾神经综合征、脊髓肿瘤、糖尿病、有药物过敏史或孕妇及14岁以下儿童。优点：不进入硬膜外腔，不会产生硬膜外瘢痕。并发症：报道过敏反应0.5％，持续下腰痛为42％，腰肌痉挛，椎间隙感染，刺伤或灼伤神经根和鞘膜，椎间隙明显变窄导致椎间孔变小而压迫神经根，截瘫。腰椎间盘假体置换术Nachemson1962年在退变髓核中注入硅胶，Fernstrom1966年以不锈钢球为人工椎间盘，至今已有近40年历史分为人工腰椎间盘置换和人工髓核置换，旨在恢复椎间隙高度，重建稳定性，保留椎间运动功能。已在30多个国家开展，最早病例随访7年，椎间隙增高有22%，能改善有64%。适应症：1)60岁＞年龄＞18岁；2)L2～Sl单节段退变突出；3)认真保守治疗＞6个月无缓解；4)椎间盘高度大于5mm，矢状径大于26mm。禁忌症：严重椎管或神经根管狭窄，腰椎滑脱或峡部不连，严重的骨质疏松，纤维环不完整或多节段退变，过度肥胖等。合并症：一过性发热，植入后假体膨胀造成的腰部酸痛，假体不稳、膨胀不全，或滑动、脱落和伤及椎前血管。人工髓核(PDN)置换适应症：证实为椎间盘性腰痛，腰背痛大于腿痛，无明显放射痛，病史超过一年，以及单节段或多节段退行性椎间盘疾病，退行性椎间盘疾病所致的脊柱节段不稳等。禁忌症：骨肿瘤、骨质疏松，伴有椎管狭窄、多节段腰椎不稳或感染等。国外学者认为椎间盘突出症所致的坐骨神经痛是手术禁忌证，国内的唐天驷认为是错误的。并发症：前路手术并发症：腹膜撕裂、静脉损伤、伤口裂开，严重的坐骨神经痛，假体脱位、碎裂、沉陷、位置不良等。椎间盘假体(ADLR)置换同种异体椎间盘移植国内阮狄克等在猴身上进行了冷冻保存的异体椎间盘移植实验，生物力学测试显示术后早期移植物有失稳倾向，但中晚期的稳定性恢复，有一定的应用前景。椎间盘镜手术预防1、减少积累性损伤；2、腰围的佩带；3、腰腹肌的锻炼；4、注意用腰的姿势。1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘可使坐骨神经痛缓解，故提出了机械压迫是导致神经根痛的唯一原因。有些突出很大，却没有什么临床症状有些症状典型，影像检查却为阴性保守治疗症状改善，病理结构并无变化机械压迫学说有研究证实机械压迫仅会产生麻木，而不会导致疼痛。例如：用丝线结扎神经根造成机械性压迫，并不出现痛觉过敏反应；而用铬肠线代替丝线，则会导致痛觉过敏和自发性疼痛。很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被发现，如PLA2、各种细胞因子、PGE2、NO等。PLA2被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志：Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2的活性异常高，证实其与椎间盘变性有关；Chen等发现PLA2能导致神经根脱髓鞘，造成神经高度敏感，产生异位放电而导致坐骨神经痛。对白介素IL族的因子开展了很多研究。化学炎症学说Kang发现在突出髓核中PGE2含量较高，当它刺激坐骨N时，可选择性