中医妇科-诊断要点

妇科疾病的诊断要点第一节四诊要点及体格检查引言应用“四诊”调查了解疾病的发生、发展、演变和治疗转归，从掌握的病史资料中“以外测内、见证推病，以常衡变”达到认识病症的属性与病位的浅深、病势的进退，邪正的盛衰，标本的传变以及预后和吉凶。问诊《千金要方》――“未诊先问”《景岳全书》――“问诊，乃诊治之要领，临证之首务也”（1）年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证象或最痛苦的典型症状。要求――精练、确切。主诉案例患“卵巢囊肿”病5年普查发现子宫增大3个月停经60天，腹痛2天，阴道流血13天下腹时有隐痛、时有腰酸1个月，并见带下增多，上症近3个月加重问诊－现病史（3）现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。带下异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。（4）月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。（5）带下：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。（6）婚产史：结婚年龄、配偶年龄及健康，孕产情况，节育措施。（7）既往史：了解与现病有关的病史，以往的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。（8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况，有无遗传病及传染病等。（9）个人生活史：生活嗜好、卫生习惯、居住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。望诊《灵枢》云：“视其外应，以知其内脏，测知所病矣。”（1）望形神形是神志存在的基础，神是形体生命活动的表现。通过眼神及面部神情而知。（2）望面色面部颜色和光泽的变化，可以反映脏腑气血盛衰和邪气消长的情况。（3）望唇舌望口唇口唇的颜色、润燥等变化主要反映脾胃的情况。望舌质舌为心之苗窍，但五脏六腑通过经络、经筋都直接或间接与舌相联，脏腑精气均上荣于舌，故脏腑的病变都反映于舌。望舌苔舌苔的颜色，可察病变之寒热；舌苦的厚薄，可辨邪气之深浅；苔的润燥，可验津液之盛衰。（4）望月经：经色、量、质。（5）望带下带下量多，是属病态，临证必当详辨其色、质情况。（6）望恶露：重在观察量、色、质变化。（7）望形态：高矮胖瘦，骨肉是否结实，肌肤是否润泽。（8）第二性征和腹部观察：第二性征主要观察乳房及发育情况、外生殖器是否正常。（9）腹部是否膨隆、有无疤痕等。闻诊（1）耳听声音听患者的语音、呼吸、嗳气、叹息、痰喘、咳嗽等声音，帮助判断病在何脏何腑，属虚属实。（2）鼻嗅气味了解病体及病室气味，以辨阴阳、寒热。在妇科主要是了解月经、带下、恶露等气味。切诊是医生用双手对病人体表进行触、摸、按、压从而获得异常体征，为辨证提供资料的一种诊察方法。切诊－－脉诊月经脉：脉多见滑，或弦滑略数带下脉:只见病脉妊娠脉：脉多滑利，按之不绝临产脉：尺脉滑利而急数，此称“离经脉”产后脉：新产之初可见浮滑或滑数，或虚数略滑之脉。以后逐渐为虚缓和平之脉。切诊－－按诊四肢腹部（包括妇科检查及孕期腹部检查）盆腔切诊是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重要依据。检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉签、消毒液、石蜡油。盆腔切诊盆腔切诊盆腔切诊小结与提问试述四诊在妇科临床上的运用。第二节辨证要点与常见证型掌握：妇科疾病的常见证型。熟悉：经、带、胎、产、乳病的辨证要点。熟悉：脏腑气血辨证在妇科中的特征。妇科常用辨证方法八纲辨证脏腑经络辨证气血辨证辨证要点妇科辨证的特点：是根据经带胎产的临床特征，结合全身症状及舌苔脉象来判断其证型。注意：1）辨证病证的类型――“谨守病机，各司其属”2）注意在复杂的症状中查找发病的根本原因――“审证求因”“治病求本”3）结合年龄生理生活特点全面考虑辨证要点－－八纲辨证八纲辨证：阴阳、表里、寒热、虚实是辨证过程的第一步――执简驭繁，提纲挈领辨证要点－－脏腑辨证脏腑辨证是以脏腑的生理、病理为基础进行的辨证分析，以便掌握各脏腑病变的证候特征。1）肾病辨证肾病在妇科临床上主要是虚证表现，有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚等，并可导致多种妇科疾病。肾病辨证（举例）蔡XX，女，26岁，妊娠期间阴道少许出血，色暗淡，质稀1、腰膝酸软，小腹坠痛，伴精神不振、头晕，耳鸣，小便频数，夜尿多，甚至失禁，舌质淡，苔薄白，脉沉滑尺弱。2、腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌质淡、苔白，脉沉滑尺弱。3、五心烦热，口燥咽干，舌质红少苔，脉细数。2）肝病辨证肝病在妇科临床上主要是实证和虚中挟实的表现，有肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动等，并可导致多种妇科疾病。肝病辨证（举例）①李XX，女，18岁，经行时间先后不定，经血量时多时少，色黯红有块。伴情志抑郁，胸胁乳房胀满，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少，舌苔薄白，脉弦。②陈XX，女，22岁，经行先期，经量多，经色紫红，质稠有小块。经前乳房、胸胁、少腹胀满，精神抑郁，烦躁易怒，口苦咽干，舌红苔薄黄，脉弦数。③黄XX，女，29岁，平素带下量多，色黄，质稠，有臭秽，外阴瘙痒，小便黄短，口苦口腻，胸闷，纳呆，小腹作痛。舌苔黄腻，脉滑数。④王XX，女，32岁，妊娠出现头晕头痛，目眩，耳聋，耳鸣，四肢麻木，震颤，少寐多梦，手足心热，舌红，苔少，弦弦而有力。3）脾病辨证脾病在妇科临床上主要是虚证或虚中挟实的表现，有脾气虚（胃虚）、脾阳虚（痰湿）等，并可导致多种妇科疾病。脾病辨证（举例）①陈XX，女，42岁，月经过多，血色淡，面色淡黄，四肢倦怠，无力，口淡乏味，不思饮食，食后腹胀，舌淡，苔薄白，脉缓弱。②刘XX，女，25岁，月经后期，量少，面色萎黄，头晕心悸，怔忡健忘，少寐多梦，神疲肢倦，舌淡红，苔薄白，脉细弱。4）心病辨证心病在妇科临床上的证型较为少见。5）肺病辨证肺病在妇科临床上证型也较少见。辨证要点－－气血辨证气血辨证是以气、血的生理、病理为基础进行的辨证分析，从而掌握气血各种病变的证候特征。1）气病辨证气在人体有推动、温煦、防御、固摄、升发、气化等多种生理功能，在病理上有气虚、气陷、气滞、气逆等不同变化。气虚证：以全身功能活动低下为主要特征。气滞证：是以全身或局部的气机不畅与阻滞为主要特征。气病辨证（举例）①欧阳XX，女，35岁，经行先期，量多色淡，质稀，面色晄白，气短懒言，神倦乏力，头晕目眩，小腹空坠，多汗，舌淡，苔薄白，脉缓弱。②苏XX，女，33岁，经行后期，淋漓不畅，胸闷不舒，小腹胀痛，连及两胁，痛无定处，舌淡红，苔薄白，脉弦。2）血病辨证血在人体有内荣脏腑、外润肌肤而充养精神的生理功能，在病理上有血虚、血瘀、血寒、血热等不同变化。血虚证：以血液不足，脏腑血脉失养，全身虚弱为主要特征。血瘀证：以血液运行迟缓；或阻滞不畅，壅遏脉道为主要特征。血病辨证（举例）①何XX，女，34岁，经行后期，量少，色淡，质稀，面色萎黄，指甲色淡，唇色淡红，皮肤不润，头晕，眼花，心悸少寐，疲乏无力，手足发麻，舌淡，苔少，细而无力。②曾XX，女，20岁，经期不定，色紫有块，经行不畅，小腹疼痛，或有积块，痛处不移，如针刺状，按之痛甚，血块下后痛减，皮肤干燥，甚则甲错，口干不欲饮，舌紫黯，舌边有紫点，沉涩有力。常见证型－－脏腑辨证证型妇科特征全身证候舌苔脉象肾气虚经行先后不定期，经行后期，量或多或少，经量过少，经色淡红，崩漏，经闭，胎动不安，不孕，阴挺，难产腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，精神不振，面色晦黯舌淡红，苔薄白沉细肾阴虚经行后期或先期，经血量少，色鲜红，经闭，崩漏，经断前后诸证，胎动不安，不孕腰酸腿软，头晕耳鸣，燥口咽干，颧红，手足心热，失眠盗汗舌红干，少苔或无苔，或花剥细数，尺脉无力肾阳虚经行泄泻，带下量多，清稀，子肿，不孕，崩漏，胎动不安腰酸腿软，甚至腰痛如折，头晕耳鸣，小便频数，精神不振，面色晦黯舌淡，苔薄白而润沉细而迟，或沉弱证型肝气郁结妇科特征经行先后无定期，经量多少不定，血色暗红，经行不畅，痛经、经闭，不孕，缺乳全身证候胸胁乳房胀痛，胸闷不舒，小腹胀痛，时欲太息，嗳气，食欲不振舌苔舌正常，苔薄白脉象弦肝郁化火经行先期，量多，色紫红，崩漏，经行吐衄，妊娠恶阻头痛，眩晕，耳鸣，目赤肿痛，口苦而干，烦躁易怒，胁痛舌红，苔薄黄弦数肝经湿热带下色黄，或赤，臭秽，阴痒，阴蚀胸闷胁痛，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤，口苦咽干舌红，苔黄腻弦滑而数肾阳虚肝风内动经行泄泻，带下量多，清稀，子肿，不孕，崩漏，胎动不安妊娠痫证，产后发痉腰酸腿软，甚至腰痛如折，头晕耳鸣，小便频数，精神不振，面色晦黯头痛头晕，眼花，突然昏厥，不省人事，手足抽搐，角弓反张舌淡，苔薄白而润舌红或绛，无苔或花剥沉细迟或沉弱弦细而数证型妇科特征全身证候舌苔脉象脾气虚弱经行先期，月经过多，血色淡，崩漏，经闭，带下，阴挺面色淡黄，四肢倦怠，无力，口淡乏味，不思饮食，食后腹胀舌淡，苔薄白缓弱脾阳不振（痰湿）经行泻泄，带下，子肿、不孕，经行后期，闭经，恶阻面色晄白，倦怠无力，畏寒肢冷，甚则浮肿，食欲不振，腹部胀满，大便溏泄，形体肥胖，心悸气短舌淡，胖嫩，苔白腻缓滑无力或滑脾虚血少心脾两虚月经后期，量少，闭经，胎动不安，月经先期，崩漏，脏躁面色萎黄，头晕心悸，怔忡健忘，少寐多梦，神疲肢倦舌淡红，苔薄白细弱证型妇科特征全身证候舌苔脉象心肾不交经断前后诸症，脏躁怔忡，健忘，虚烦，多梦，头晕耳鸣，腰酸腿软舌红，苔薄或无苔细数，两尺无力阴虚肺燥经闭，经行衄血，妊娠咳嗽头晕耳鸣，两颧潮红，潮热，盗汗，咳嗽，手足心热，咽干鼻燥舌红或绛，苔花剥或无苔细数肝肾阴虚崩漏，妊娠眩晕，脏躁，阴痒同“肾阴虚”与“肝阳上亢”二型之合证舌红而干弦细而数脾肾阳虚经行泄泻带下，子肿同“肾阳虚”与“脾阳虚”二型之合证舌淡，苔白润或腻沉迟或沉弱常见证型－－气血辨证证型妇科特征全身证候舌苔脉象气虚经行先期，量多色淡，质稀，崩漏，恶露不绝，阴挺，胞衣不下面色白，气短懒言，神倦乏力，头晕目眩，小腹空坠，多汗舌淡，苔薄白缓弱气滞经行后期，淋漓不畅，痛经，闭经，癥瘕，缺乳胸闷不舒，小腹胀痛，连及两胁，痛无定处，或腹部包块，推之可移，按之可散舌正常，苔薄弦证型妇科特征全身证候舌苔脉象血虚经行后期，量少，色淡，质稀，经闭，经后腹痛，胎动不安，缺乳面色萎黄，指甲色淡，唇色淡红，皮肤不润，头晕，眼花，心悸少寐，疲乏无力，手足发麻舌淡，苔少细而无力血瘀经期不定，色紫有块，经行不畅，痛经，经闭，崩漏，癥瘕，产后腹痛，恶露不下或恶露不绝，胞衣不下小腹疼痛，或有积块，痛处不移，如针刺状，按之痛甚，血块下后痛减，皮肤干燥，甚则甲错，口干不欲饮舌紫黯，舌边有紫点或瘀斑沉涩有力证型妇科特征全身证候舌苔脉象血热实热：经行先期，月经过多，色紫红，质粘稠，崩漏，胎动不安虚热：经行先期，经量少，色鲜红，崩漏，胎动不安